2) сосудов подпаутинного пространства и (или) корковых сосудов (+)
3) передней спиномозговой артерии
4) базилярной артерии
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) формируется при поступлении крови в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, где проходят поверхностные артерии и вены, а также сосуды, сопровождающие корковые борозды. Наиболее типичный источник — разрыв сосудов подпаутинного пространства или корковых сосудов; кровь быстро распространяется по цистернам, бороздам и конвекситальной поверхности мозга. Причиной может быть черепно-мозговая травма с повреждением сосудов, разрыв внутричерепной аневризмы либо реже сосудистая мальформация.
Клинически САК часто проявляется внезапной интенсивной (громоподобной ) головной болью, рвотой, кратковременной или стойкой утратой сознания, менингеальными симптомами и возможными судорогами. Основной прижизненный диагностический признак на компьютерной томографии — гиперденсная кровь в субарахноидальных бороздах, сильвиевых и базальных цистернах; при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении применяют МРТ либо исследование цереброспинальной жидкости с выявлением эритроцитов и ксантохромии. Разрыв венозного синуса чаще приводит к эпидуральному или субдуральному кровоизлиянию, тогда как передняя спинномозговая артерия является источником преимущественно спинального САК; разрыв базилярной артерии возможен, но представляет собой частный вариант артериального источника, а не обобщённую категорию.
| Источник или состояние | Типичная локализация крови | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Сосуды подпаутинного пространства | Борозды, цистерны, пространство вокруг основания мозга | Кровь непосредственно окружает мягкую оболочку и распространяется по ликворным путям |
| Корковые артерии и вены | Конвекситальная поверхность мозга, корковые борозды | Локальное или диффузное САК, нередко в зоне травматического воздействия |
| Разрыв внутричерепной аневризмы | Чаще базальные цистерны, возможное внутрижелудочковое распространение | Внезапная громоподобная головная боль; на КТ — кровь в базальных цистернах, ангиография выявляет аневризму |
| Разрыв базилярной артерии | Препонтинная и межножковая цистерны, другие базальные отделы | Редкий частный вариант артериального САК, часто с поражением стволовых структур |
| Повреждение синуса твёрдой мозговой оболочки | Преимущественно эпидуральное или субдуральное пространство | Кровь прилежит к твёрдой оболочке и не повторяет преимущественно бороздчатое распределение САК |
| Разрыв передней спинномозговой артерии | Субарахноидальное пространство спинного мозга | Спинальный вариант кровоизлияния; возможны острый болевой синдром и признаки поражения спинного мозга |
| Субдуральное кровоизлияние | Между твёрдой и паутинной оболочками | Полулунная форма на КТ, распространение вдоль поверхности полушария без заполнения борозд и цистерн |
В судебно-медицинской оценке важно установить не только наличие крови, но и её истинную локализацию относительно оболочек мозга. САК подтверждается обнаружением крови в бороздах и цистернах с пропитыванием мягкой оболочки; дополнительно оценивают объём, давность, распространённость и сочетанные повреждения. При травме распределение кровоизлияния сопоставляют с местом удара, переломами и ушибом мозга. Дифференциация с субдуральным и эпидуральным кровоизлиянием имеет принципиальное значение для установления механизма повреждения.