2) сартаны
3) недигидропиридиновые антагонисты кальция
4) дигидропиридиновые антагонисты кальция (+)
При сочетании артериальной гипертензии с дисфункцией синусового узла или брадисистолической формой фибрилляции предсердий необходимо избегать препаратов, способных дополнительно урежать сердечный ритм и замедлять атриовентрикулярное проведение. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (например, амлодипин, фелодипин) преимущественно блокируют L-типа кальциевые каналы в гладкомышечных клетках артериол, вызывая вазодилатацию и снижение общего периферического сосудистого сопротивления.
В отличие от недигидропиридиновых препаратов, дигидропиридины в терапевтических дозах практически не подавляют автоматизм синусового узла и проведение через атриовентрикулярный узел. Поэтому они не усугубляют синусовую брадикардию, синусовые паузы и замедленную желудочковую реакцию при фибрилляции предсердий. Бета-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем обладают отрицательным хроно- и дромотропным действием и при синдроме слабости синусового узла могут провоцировать клинически значимое урежение ритма или паузы.
Синдром слабости синусового узла диагностируют при наличии синусовой брадикардии, синус-ареста, синоатриальной блокады или чередования периодов фибрилляции предсердий с выраженной брадикардией. При выборе антигипертензивной терапии предпочтительны пролонгированные дигидропиридиновые препараты, поскольку они эффективно снижают давление без воздействия на функцию водителя ритма и атриовентрикулярную проводимость. Сартаны также обычно не урежают пульс и могут применяться по показаниям, однако в рамках данного клинического сочетания именно дигидропиридиновые антагонисты кальция характеризуются наиболее очевидным гемодинамическим эффектом при сохранении безопасности для проводящей системы.
| Группа препаратов | Влияние на синусовый узел и AV-проведение | Особенности при брадикардии |
|---|---|---|
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Минимальное влияние на автоматизм и проводимость; преимущественно артериальная вазодилатация | Предпочтительны для снижения давления; контролируются гипотензия, отёки, приливы |
| Бета-адреноблокаторы | Отрицательное хронотропное и дромотропное действие | Могут усиливать синусовую брадикардию, синусовые паузы и AV-блокаду; применяются с осторожностью |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Подавляют автоматизм синусового узла и замедляют AV-проведение | Нежелательны при синдроме слабости синусового узла и брадисистолической фибрилляции предсердий без электрокардиостимулятора |
| Сартаны | Не оказывают существенного прямого влияния на частоту сердечных сокращений и AV-проведение | Допустимы при гипертензии; выбор определяется сопутствующими заболеваниями, функцией почек и уровнем калия |
| Синдром слабости синусового узла | Синусовая брадикардия, синус-арест, синоатриальная блокада, чередование тахи- и брадиритмов | Требует оценки симптомов, суточного мониторирования ЭКГ и исключения лекарственных причин |
| Брадисистолическая фибрилляция предсердий | Фибрилляция предсердий с редкой желудочковой реакцией вследствие нарушений AV-проведения или действия препаратов | Дополнительное урежение ритма может вызвать слабость, обмороки и ухудшение гемодинамики |
Дигидропиридиновые антагонисты кальция предназначены для контроля артериального давления, а не для урежения желудочкового ритма при фибрилляции предсердий. При симптомной брадикардии необходимо пересмотреть препараты, влияющие на проводимость, и определить показания к имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Назначение антигипертензивной терапии должно сопровождаться контролем частоты пульса, ЭКГ и клинических симптомов. Короткодействующий нифедипин для планового лечения гипертензии не используется; предпочтение отдают пролонгированным формам.