2) паратонзиллярный абсцесс
3) грипп
4) дифтерию (+)
При остром лакунарном тонзиллите необходимо в первую очередь исключить дифтерию ротоглотки, поскольку она может начинаться как обычная ангина, но требует немедленной специфической терапии и противоэпидемических мероприятий. Возбудитель — токсигенный Corynebacterium diphtheriae; его экзотоксин вызывает местный некроз тканей и системное поражение миокарда, нервной системы и надпочечников.
Для лакунарного тонзиллита характерны гиперемия и отёк миндалин, высокая температура, выраженная боль при глотании и рыхлый гнойный экссудат, располагающийся преимущественно в устьях лакун. При дифтерии формируются плотные серо-белые фибринозные плёнки, прочно спаянные с подлежащими тканями; при попытке их снятия поверхность кровоточит, а налёты могут выходить за пределы миндалин на дужки, мягкое нёбо и заднюю стенку глотки. Подозрение подтверждают бактериологическим исследованием мазка из ротоглотки с определением токсигенности выделенного штамма, однако лечение при убедительной клинической картине нельзя откладывать до получения результата.
Вирусные инфекции, включая грипп и парагрипп, чаще сопровождаются кашлем, насморком, осиплостью, конъюнктивитом или выраженным интоксикационным синдромом и обычно не дают плотных кровоточащих плёнок. Паратонзиллярный абсцесс проявляется односторонней резкой болью, тризмом, гнусавостью или гнусавым голосом, асимметрией мягкого нёба и смещением язычка в противоположную сторону. Таким образом, дифтерию исключают прежде всего из-за опасности токсических осложнений и принципиально иной тактики ведения.
| Состояние | Особенности лихорадки и интоксикации | Изменения в ротоглотке | Дифференциально-диагностические признаки | Тактика подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Лакунарный тонзиллит | Острое начало, высокая температура, выраженная боль при глотании | Гиперемия и отёк миндалин, желтовато-белый гной в лакунах | Налёт преимущественно в пределах миндалин, обычно снимается без образования кровоточащего дефекта | Экспресс-тест или посев на Streptococcus pyogenes по показаниям |
| Дифтерия ротоглотки | Интоксикация может быть умеренной при тяжёлом местном процессе; возможны слабость, бледность, тахикардия | Плотные серо-белые плёнки, распространяющиеся за пределы миндалин; отёк шеи | Плёнки трудно отделяются и кровоточат при снятии; возможны бычья шея , токсическое поражение сердца и нервной системы | Мазок из ротоглотки на C. diphtheriae и определение токсигенности; срочная изоляция и введение антитоксина при клиническом подозрении |
| Грипп | Внезапная высокая лихорадка, озноб, головная боль, миалгии, выраженная слабость | Диффузная гиперемия зева, сухость, иногда умеренная зернистость задней стенки | Преобладают системные симптомы и сухой кашель; типичные лакунарные гнойные налёты нехарактерны | ПЦР или другой тест на вирус гриппа по клиническим показаниям |
| Парагрипп | Чаще умеренная лихорадка и менее выраженная общая интоксикация | Катаральное воспаление верхних дыхательных путей | Осиплость, лающий кашель, симптомы ларингита или ларинготрахеита; плотных плёнок нет | Клиническая диагностика, при необходимости — молекулярное исследование |
| Паратонзиллярный абсцесс | Сохраняющаяся или нарастающая лихорадка, выраженная односторонняя боль | Асимметричное выпячивание мягкого нёба, отёк передней нёбной дужки | Тризм, затруднение глотания слюны, картофельный голос, смещение язычка в здоровую сторону | Осмотр ЛОР-врача; диагностическая пункция или визуализация при сомнении |
При подозрении на дифтерию пациента изолируют, берут материал для исследования до начала антибиотикотерапии, но не задерживают введение противодифтерийной сыворотки при клинических основаниях. Антибактериальное лечение направлено на эрадикацию возбудителя и снижение его передачи, однако не заменяет антитоксическую терапию. Контакты подлежат медицинскому наблюдению и обследованию в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.