2) увеличение потребления хлорида натрия
3) увеличение количества потребляемой жидкости
4) повышение потребления К+-содержащих продуктов
При остром повреждении почек, особенно на олигурической или анурической стадии, снижается скорость клубочковой фильтрации и способность почек выводить натрий и воду. Задержка натрия хлорида повышает осмолярность внеклеточной жидкости и способствует вторичной задержке воды, что может привести к периферическим отёкам, артериальной гипертензии, гипергидратации и отёку лёгких. Поэтому при отсутствии выраженной гиповолемии обычно ограничивают поступление поваренной соли, одновременно контролируя массу тела, диурез, артериальное давление и признаки перегрузки объёмом.
Ограничение натрия не означает универсального запрета на инфузионную терапию: при преренальном компоненте и доказанной гиповолемии необходима осторожная коррекция объёма изотоническими растворами под динамическим контролем. Увеличение потребления жидкости без оценки диуреза и гемодинамического статуса опасно, поскольку может усилить гипергидратацию. Повышение поступления калия также противопоказано при остром повреждении почек: снижение его почечной экскреции создаёт риск гиперкалиемии, нарушений проводимости и жизнеугрожающих аритмий.
| Клиническая ситуация | Патофизиологическая основа | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Олигурия или анурия | Резкое уменьшение выведения натрия, воды и калия | Ограничение соли и калия; объём жидкости рассчитывают индивидуально |
| Гипергидратация, отёки, повышение АД | Положительный водно-натриевый баланс | Ограничение натрия и свободной жидкости, петлевые диуретики при наличии показаний |
| Отёк лёгких или рефрактерная перегрузка объёмом | Накопление жидкости в интерстиции лёгких и нарушение газообмена | Неотложная коррекция объёма; при неэффективности консервативных мер — заместительная почечная терапия |
| Гиповолемия и преренальный механизм | Снижение почечной перфузии при дефиците эффективного циркулирующего объёма | Осторожное восполнение изотоническими растворами под контролем клинических и лабораторных показателей |
| Гиперкалиемия | Недостаточное выведение калия почками, иногда усиленное ацидозом и тканевым распадом | Исключение продуктов и растворов с калием, мониторинг ЭКГ и сывороточного калия |
| Диуретическая или восстановительная фаза | Возможны значительные потери воды и электролитов с мочой | Ограничения пересматривают; восполнение жидкости и электролитов проводят по фактическим потерям |
Диагноз острого повреждения почек устанавливают при повышении сывороточного креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличении его уровня в 1,5 раза за 7 суток либо снижении диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Питание и водно-электролитный режим необходимо корректировать ежедневно по диурезу, динамике креатинина, концентрациям натрия и калия, кислотно-основному состоянию и массе тела. При прогрессирующей гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, уремических осложнениях или неконтролируемой гипергидратации рассматривают проведение диализа.