2) периндоприла
3) торасемида
4) дигоксина
Кашель при терапии эналаприлом является типичной нежелательной реакцией ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Он обычно сухой, непродуктивный, навязчивый, может появляться через несколько дней или недель после начала лечения и сохраняться в течение некоторого времени после отмены препарата. Механизм связан с накоплением брадикинина и субстанции P в дыхательных путях, поскольку ингибирование АПФ уменьшает их распад.
Кандесартан относится к блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА) и преимущественно блокирует AT1-рецепторы, подавляя вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, а также патологическую активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом он не угнетает распад брадикинина, поэтому риск рецидива кашля значительно ниже. Такой переход позволяет сохранить базовую нейрогуморальную терапию хронической сердечной недостаточности, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка.
Периндоприл относится к той же группе, что и эналаприл, поэтому не устраняет причину кашля. Торасемид уменьшает застой и отёчный синдром, но не является эквивалентной заменой ингибитору АПФ по влиянию на ремоделирование миокарда и прогноз. Дигоксин может применяться у отдельных пациентов для контроля частоты желудочковых сокращений или уменьшения симптомов, однако также не заменяет блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
| Признак или препарат | Механизм и клиническая характеристика | Тактика при кашле |
|---|---|---|
| Кашель на фоне ингибитора АПФ | Сухой, непродуктивный кашель вследствие накопления брадикинина и субстанции P | Исключить другие причины и рассмотреть отмену ингибитора АПФ |
| Кандесартан | Блокатор AT1-рецепторов ангиотензина II; сохраняет гемодинамическое и нейрогуморальное действие терапии при низком риске кашля | Рациональная замена при непереносимости ингибитора АПФ |
| Другой ингибитор АПФ | Сохраняет подавление образования ангиотензина II, но также может вызывать брадикининовый кашель | Обычно не выбирается для устранения данного нежелательного эффекта |
| Петлевой диуретик | Уменьшает гипергидратацию, венозный застой и отёки, но не обеспечивает полноценной нейрогуморальной защиты миокарда | Назначается по показаниям при застойном синдроме, а не как эквивалентная замена |
| Дигоксин | Положительный инотропный эффект и замедление AV-проведения; влияние на прогноз ограничено | Применяется у отдельных пациентов, но не заменяет базовую терапию сердечной недостаточности |
| Контроль после назначения БРА | Возможны гиперкалиемия, снижение артериального давления и ухудшение функции почек | Контролируют креатинин и калий до начала лечения и после изменения дозы |
Перед заменой препарата необходимо оценить лекарственный анамнез, признаки инфекции дыхательных путей, бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса и застоя в малом круге кровообращения. Сочетание ингибитора АПФ с БРА не используют для устранения кашля из-за повышения риска гиперкалиемии, гипотензии и почечной дисфункции. Дозу кандесартана подбирают постепенно с учётом артериального давления, функции почек и содержания калия. При наличии показаний также рассматривают современные варианты базисной терапии сердечной недостаточности, включая ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и другие рекомендованные классы препаратов.