2) нормальных качеств
3) медленный малый
4) быстрый высокий (+)
При тяжелой аортальной недостаточности часть ударного объема во время диастолы возвращается из аорты в левый желудочек. Для поддержания эффективного системного кровотока левый желудочек выбрасывает увеличенный общий ударный объем: в систолу кровь быстро поступает в аорту, а в диастолу давление в ней быстро снижается из-за обратного тока через несостоятельный аортальный клапан. Поэтому формируется высокий по амплитуде, быстро нарастающий и быстро спадающий пульс — pulsus celer et altus, или водяной молот ; часто выявляется широкое пульсовое давление.
Выраженность периферических признаков обычно характерна для хронической тяжелой аортальной регургитации, когда левый желудочек успевает дилатироваться и увеличить ударный объем. При острой аортальной недостаточности компенсаторное увеличение объема левого желудочка отсутствует, сердечный выброс может снижаться, поэтому типичный быстрый высокий пульс иногда не определяется. Оценка пульса имеет диагностическое значение, но тяжесть регургитации подтверждают прежде всего эхокардиографией с допплеровским исследованием.
| Состояние или признак | Характер пульса | Гемодинамическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Тяжелая хроническая аортальная недостаточность | Быстрый, высокий, с быстрым спадом; широкое пульсовое давление | Большой систолический выброс и диастолический сброс крови в левый желудочек | Поддерживает диагноз значимой аортальной регургитации |
| Аортальный стеноз | Малый и медленный, pulsus parvus et tardus | Затрудненный выброс крови через суженный клапан и снижение скорости нарастания давления в аорте | Позволяет дифференцировать стеноз от недостаточности аортального клапана |
| Сниженный сердечный выброс | Малый, слабого наполнения; может быть учащенным | Недостаточный объем крови, выбрасываемый левым желудочком за систолу | Характерен для кардиогенного шока и тяжелой систолической дисфункции, но не специфичен |
| Пульс неодинаков на руках | Различие амплитуды или задержка пульсовой волны | Обструкция или поражение крупных артерий: диссекция аорты, стеноз подключичной или плечеголовной артерии | Не является типичным признаком изолированной аортальной недостаточности |
| Количественные признаки тяжелой аортальной регургитации по ЭхоКГ | Периферический пульс не используется как единственный критерий | Значимый обратный поток через клапан | Ориентиры: эффективная площадь регургитационного отверстия ≥0,30 см², регургитирующий объем ≥60 мл за сокращение, vena contracta ≥6 мм |
| Острая тяжелая аортальная недостаточность | Типичный высокий пульс может отсутствовать | Нет времени для дилатации и адаптации левого желудочка; быстро развиваются повышение конечного диастолического давления и снижение выброса | Отсутствие водяного молота не исключает жизнеугрожающую регургитацию |
Быстрый высокий пульс является следствием сочетания увеличенного систолического выброса и выраженного диастолического падения давления в аорте. Дополнительными периферическими проявлениями могут быть капиллярная пульсация Квинке, покачивание головы в ритме пульса и двойной тон Траубе над бедренными артериями. При подозрении на тяжелую аортальную недостаточность оценивают размеры и функцию левого желудочка, ширину струи регургитации и обратный ток в нисходящей аорте. Тактика лечения определяется клиническим состоянием, выраженностью регургитации и влиянием порока на левый желудочек.