2) механическая
3) паренхиматозная (+)
4) гемолитическая
При вирусных гепатитах желтуха обусловлена поражением гепатоцитов, поэтому относится к паренхиматозной, или гепатоцеллюлярной. Воспалительно-некротическое повреждение печени нарушает захват билирубина из крови, его конъюгацию и особенно канальцевую экскрецию. В результате в крови повышаются обе фракции билирубина, обычно с преобладанием конъюгированной, а связанный билирубин появляется в моче, придавая ей тёмную окраску.
Для паренхиматозной желтухи характерны цитолитический синдром с выраженным повышением активности АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, уробилиногенурия и различная степень гипохолии. В отличие от механической желтухи, при типичном остром вирусном гепатите увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы обычно менее выражено, а расширение желчных протоков по данным ультразвукового исследования отсутствует. Для подтверждения вирусной этиологии используют серологические и молекулярные маркеры соответствующего вируса, например anti-HAV IgM, HBsAg и anti-HBc IgM, anti-HCV и HCV-RNA.
Гемолитическая желтуха развивается при усиленном распаде эритроцитов и характеризуется преимущественным повышением неконъюгированного билирубина без билирубинурии. Механическая желтуха связана с нарушением оттока желчи и сопровождается преимущественным повышением конъюгированного билирубина, ахоличным стулом, кожным зудом и холестатическим профилем ферментов. Таким образом, сочетание признаков поражения печёночной паренхимы и цитолиза обосновывает выбор паренхиматозного типа.
| Тип желтухи | Основной механизм | Фракция билирубина | Моча и стул | Лабораторные и инструментальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Паренхиматозная | Повреждение гепатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Повышаются обе фракции, часто с преобладанием прямой | Тёмная моча; стул от обычного до гипохоличного | Высокие АЛТ и АСТ; при вирусном гепатите — положительные специфические вирусные маркеры |
| Гемолитическая | Усиленный распад эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Преимущественно неконъюгированный | Билирубин в моче отсутствует; стул обычно тёмный | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина; трансаминазы обычно незначительно изменены |
| Механическая, или внепечёночная холестатическая | Препятствие оттоку желчи из-за конкремента, опухоли или стриктуры | Преимущественно конъюгированный | Тёмная моча, ахоличный стул, нередко выраженный зуд | Высокие щелочная фосфатаза и ГГТ; расширение желчных протоков при УЗИ или другой визуализации |
| Внутрипечёночная холестатическая | Нарушение образования или транспорта желчи внутри печени | Преимущественно конъюгированный | Билирубинурия; стул может быть гипохоличным | Преобладание холестатического профиля; расширения внепечёночных протоков нет |
| Синдром Жильбера | Наследственное снижение конъюгации билирубина | Преимущественно неконъюгированный | Билирубин в моче отсутствует; цвет стула не изменён | Нормальные АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза; эпизоды после голодания, стресса или инфекции |
| Критерии гепатоцеллюлярного поражения | Цитолиз с нарушением функций гепатоцитов | Гипербилирубинемия различного состава | Билирубинурия возможна | Отношение повышения АЛТ/АСТ к щелочной фосфатазе соответствует преимущественно гепатоцеллюлярному типу повреждения |
Тип желтухи определяют по совокупности клинических данных, фракциям билирубина и характеру изменений печёночных ферментов. При остром вирусном гепатите ведущим лабораторным признаком обычно является выраженный цитолиз с повышением АЛТ, нередко значительно превосходящим АСТ. Наличие холестатического варианта течения не отменяет печёночного происхождения желтухи, но требует исключения обструкции желчных путей. Оценка вирусных маркеров необходима для установления конкретной этиологии и выбора тактики наблюдения и лечения.