2) пролабировании митрального клапана с регургитацией
3) недостаточности митрального клапана
4) митральном стенозе (+)
При митральном стенозе имеется фиксированное препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу. Снижение системного сосудистого сопротивления не расширяет митральное отверстие и не устраняет трансмитральный градиент давления, поэтому не приводит к полноценному увеличению сердечного выброса. Напротив, артериальная вазодилатация может вызвать артериальную гипотензию и рефлекторную тахикардию; укорочение диастолы уменьшает время наполнения левого желудочка, повышает трансмитральный градиент и способствует росту давления в левом предсердии и малом круге кровообращения.
Гемодинамическая тяжесть митрального стеноза определяется площадью митрального отверстия, средним диастолическим градиентом и уровнем давления в легочной артерии. Тахикардия, физическая нагрузка и фибрилляция предсердий усиливают симптомы — одышку, сердцебиение, снижение толерантности к нагрузке — поскольку увеличивают скорость кровотока через суженное отверстие. Поэтому основными направлениями лечения являются контроль частоты желудочкового ритма, профилактика тромбоэмболий при фибрилляции предсердий и устранение клапанного препятствия с помощью баллонной митральной комиссуротомии или хирургической коррекции по показаниям.
В отличие от митрального стеноза, при митральной недостаточности и дилатационной кардиомиопатии снижение постнагрузки обычно улучшает условия изгнания крови из левого желудочка. При регургитации это может уменьшать объем обратного заброса и увеличивать эффективный прямой сердечный выброс. При пролапсе митрального клапана вазодилататоры не являются специфическим лечением самого пролапса, но наличие регургитации не служит самостоятельным противопоказанием к их назначению при соответствующих клинических показаниях.
| Состояние | Ведущий гемодинамический дефект | Роль снижения постнагрузки |
|---|---|---|
| Митральный стеноз | Фиксированное препятствие диастолическому наполнению левого желудочка | Не устраняет стеноз; может вызвать гипотензию, рефлекторную тахикардию и усиление легочной гипертензии |
| Митральная недостаточность | Систолический обратный ток крови в левое предсердие, объемная перегрузка левого желудочка | Может уменьшать регургитацию и увеличивать эффективный прямой выброс |
| Пролапс митрального клапана с регургитацией | Пролабирование створок с формированием различной по степени митральной недостаточности | Не является абсолютным противопоказанием; назначение определяется выраженностью регургитации, функцией ЛЖ и уровнем артериального давления |
| Дилатационная кардиомиопатия | Систолическая дисфункция и снижение фракции выброса, часто с повышенной постнагрузкой | Снижение системного сосудистого сопротивления облегчает изгнание крови и может улучшать сердечный выброс |
| Аортальная недостаточность | Диастолический обратный ток крови в левый желудочек и его объемная перегрузка | Уменьшение постнагрузки снижает регургитирующий объем и облегчает прямой выброс |
| Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка | Вазодилатация может уменьшить пред- и постнагрузку, усилить обструкцию и вызвать гипотензию |
Таким образом, при митральном стенозе проблема заключается не в избыточной постнагрузке, а в ограничении диастолического притока через суженное клапанное отверстие. Периферические вазодилататоры не увеличивают площадь митрального отверстия и могут ухудшить гемодинамику за счет тахикардии и падения артериального давления. Отмеченный вариант является правильным именно вследствие фиксированного характера клапанной обструкции.