2) проводится пожизненно курсами
3) начинается при возникновении риска (+)
4) включает длительную иммобилизацию
Профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии начинают при появлении клинически значимого риска венозных тромбоэмболических осложнений. У пожилых пациентов такой риск возрастает при госпитализации по поводу острого заболевания, операции или травмы, существенном ограничении подвижности, злокачественном новообразовании, сердечной недостаточности, перенесённом ранее тромбозе глубоких вен или ТЭЛА. Поэтому при поступлении и при изменении состояния необходимо повторно оценивать одновременно риск тромбоза и вероятность кровотечения.
Основой патогенеза венозного тромбоза служит триада Вирхова: замедление кровотока, повреждение сосудистого эндотелия и гиперкоагуляция. Иммобилизация усиливает венозный застой в нижних конечностях, поэтому относится не к профилактическим мероприятиям, а к важнейшим факторам риска. При отсутствии противопоказаний применяют фармакологическую профилактику, обычно низкомолекулярные гепарины или другие средства, предусмотренные конкретной клинической ситуацией; при высоком риске кровотечения используют механические методы и раннюю активизацию пациента.
Возраст сам по себе не означает необходимости пожизненного профилактического лечения. Продолжительность мероприятий определяется длительностью периода риска: при большинстве острых терапевтических состояний профилактику проводят во время ограниченной подвижности или госпитализации, а после некоторых ортопедических и онкологических операций продолжают в течение установленного срока. Специальная антитромботическая диета не заменяет оценку риска, мобилизацию и доказанные медикаментозные либо механические методы.
| Клиническая ситуация | Оценка риска | Профилактический подход |
|---|---|---|
| Острое заболевание с выраженным снижением подвижности | Высокий риск венозного застоя и тромбоза глубоких вен | Начало профилактики после оценки риска кровотечения |
| Большая операция или тяжёлая травма | Сочетание эндотелиального повреждения, гиперкоагуляции и иммобилизации | Фармакологические и/или механические методы по профилю вмешательства |
| Высокий риск тромбоза при низком риске кровотечения | Преобладает ожидаемая польза антикоагуляции | Профилактические дозы антикоагулянта |
| Высокий риск активного кровотечения | Антикоагулянты временно противопоказаны | Перемежающаяся пневматическая компрессия с последующей переоценкой |
| Восстановление самостоятельной подвижности | Уменьшается выраженность венозного застоя | Пересмотр необходимости дальнейшей профилактики |
| Отсутствие временных или постоянных факторов риска | Низкая ожидаемая вероятность венозной тромбоэмболии | Пожизненные профилактические курсы не показаны |
Риск венозной тромбоэмболии у пожилого человека динамичен и должен переоцениваться при ухудшении состояния, операции, переводе в отделение интенсивной терапии или изменении двигательного режима. Важными немедикаментозными мерами являются ранняя безопасная активизация, адекватная гидратация и сокращение периода неподвижности. Выбор препарата и дозы требует учёта функции почек, массы тела, тромбоцитопении, лекарственных взаимодействий и риска падений. Таким образом, профилактика должна быть своевременной, индивидуализированной и ограниченной периодом сохраняющегося риска.