2) острый инфаркт миокарда
3) стенокардия напряжения
4) неконтролируемая АГ (+)
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, ингибиторы рецепторов P2Y12) подавляют активацию и агрегацию тромбоцитов, снижая риск образования артериального тромба. При неконтролируемой артериальной гипертензии, особенно при значительном повышении давления, существенно возрастает вероятность геморрагических осложнений, прежде всего внутричерепного кровоизлияния. Поэтому до стабилизации артериального давления назначение антиагрегантов рассматривается как противопоказанное или требующее временной отсрочки и строгой оценки соотношения риска и пользы.
Клинически значимым ориентиром является выраженная неконтролируемая гипертензия, например уровень артериального давления около 180/120 мм рт. ст. и выше, особенно при признаках острого поражения органов-мишеней. В такой ситуации приоритетом становятся подтверждение гипертензивного криза, исключение инсульта, острого коронарного синдрома, расслоения аорты и других неотложных состояний, а также постепенная коррекция давления. После достижения контроля антиагрегантная терапия может быть пересмотрена с учетом сердечно-сосудистого риска и риска кровотечения.
Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, напротив, относятся к острым коронарным синдромам, при которых антиагреганты являются основой антитромботического лечения, если отсутствуют абсолютные противопоказания. При стабильной стенокардии напряжения они также могут применяться для вторичной профилактики у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов. Следовательно, именно неконтролируемая артериальная гипертензия из предложенных состояний наиболее обоснованно указывает на необходимость отказа от назначения препарата до коррекции состояния.
| Клиническая ситуация | Отношение к антиагрегантной терапии | Обоснование |
|---|---|---|
| Неконтролируемая выраженная артериальная гипертензия | Временное противопоказание или существенное ограничение | Высокий риск внутричерепных и других тяжелых кровотечений вследствие повреждения сосудистой стенки и нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока |
| Острый инфаркт миокарда | Показание при отсутствии абсолютных противопоказаний | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки активирует тромбоциты; антиагреганты препятствуют росту коронарного тромба |
| Нестабильная стенокардия | Показание в составе лечения острого коронарного синдрома | Высокая вероятность тромботической окклюзии коронарной артерии требует антитромбоцитарной терапии, часто двойной |
| Стабильная стенокардия напряжения | Возможное показание для вторичной профилактики | При доказанном атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании антиагрегант снижает риск инфаркта и ишемического инсульта |
| Активное клинически значимое кровотечение | Противопоказание | Подавление функции тромбоцитов может усилить кровопотерю и затруднить достижение гемостаза |
| Контролируемая артериальная гипертензия | Не является самостоятельным противопоказанием | Антиагрегант назначают по показаниям, одновременно контролируя артериальное давление и оценивая риск желудочно-кишечного и внутричерепного кровотечения |
Сам факт повышенного артериального давления не означает автоматического запрета на антиагрегантную терапию: определяющим является степень его контроля и наличие осложнений. Перед назначением необходимо оценить анамнез кровотечений, состояние органов-мишеней, функцию почек и печени, а также сопутствующий прием антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов. При остром коронарном синдроме решение принимают индивидуально, поскольку риск ишемического события может быть очень высоким, однако критически повышенное давление требует немедленной коррекции.