2) после 24 ч – 4 недель (+)
3) через год
4) через полгода
Ранняя постинфарктная стенокардия — это повторные приступы миокардиальной ишемии, возникающие после завершения острейшей фазы инфаркта миокарда, но в течение первых 4 недель от его начала. Классически временной интервал составляет от 24 часов до 4 недель, поэтому правильным является отмеченный вариант. Боль или ишемические изменения в первые 24 часа чаще расцениваются как продолжение острого инфаркта либо его рецидив, а не как самостоятельная постинфарктная стенокардия.
Основой состояния служит сохраняющаяся или вновь возникшая недостаточность коронарного кровотока: критический остаточный стеноз, нестабильность атеросклеротической бляшки, неполная реканализация или реокклюзия инфаркт-связанной артерии, внутрисосудистый тромбоз, реже — коронарный спазм. Клинически это проявляется повторной загрудинной болью в покое или при минимальной нагрузке, учащением и усилением приступов. На ЭКГ могут регистрироваться преходящая депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, реже — транзиторный подъём ST при вазоспастическом механизме.
Диагностика требует серийной регистрации ЭКГ и определения кардиоспецифических тропонинов. Для стенокардии характерны признаки ишемии без новой динамики биомаркеров, свидетельствующей о повторном некрозе; при реинфаркте, напротив, выявляется новый подъём тропонина, особенно увеличение более чем на 20% при исходно повышенном, но снижающемся его уровне. Состояние относят к клинически значимым проявлениям нестабильного коронарного синдрома, поэтому при высоком риске показаны ранняя коронарография и решение вопроса о реваскуляризации.
| Состояние | Временные рамки | Боль и клиническая картина | ЭКГ и биомаркеры | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Острый инфаркт миокарда | От начала симптомов, обычно в первые 24 часа | Длительная или рецидивирующая боль, возможны признаки острой сердечной недостаточности | Динамика ST-T; характерный подъём и последующее изменение тропонина | Продолжающийся первичный некроз миокарда |
| Ранняя постинфарктная стенокардия | 24 часа — 4 недели от начала инфаркта | Повторная боль в покое или при минимальной нагрузке, учащение приступов | Преходящая депрессия ST или инверсия T; нет новой динамики тропонина, указывающей на некроз | Ранняя ишемия после инфаркта; высокий риск повторного коронарного события |
| Реинфаркт | После первичного инфаркта, включая первые недели | Новое или длительное усиление ангинозной боли, возможна гемодинамическая нестабильность | Новые ишемические изменения и новый подъём тропонина; при исходно повышенном уровне — увеличение более чем на 20% при его снижении | Повторный очаг некроза, а не изолированная ишемия |
| Поздняя постинфарктная стенокардия | Позже 4 недель после инфаркта | Стабильная или нестабильная стенокардия вследствие остаточного или прогрессирующего поражения коронарных артерий | Ишемические изменения ST-T; тропонин без признаков острого некроза при стенокардии | Не относится к ранней постинфарктной форме |
| Ранний постинфарктный перикардит | Обычно через 1–4 дня после инфаркта | Плевральная боль, усиливающаяся лёжа и при вдохе, уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперёд | Диффузный подъём ST и депрессия PR; нет территориальной динамики, типичной для ишемии | Воспалительное осложнение, требующее дифференциации с рецидивом ишемии |
| Коронарный вазоспазм | В любой период, в том числе после инфаркта | Кратковременная боль преимущественно в покое, возможны ночные приступы | Транзиторный подъём ST во время приступа с последующей нормализацией | Один из возможных механизмов ранней постинфарктной ишемии |
Возобновление боли после инфаркта не следует объяснять только восстановительным периодом или физической нагрузкой. Необходимы неотложная оценка симптомов, повторные ЭКГ и контроль тропонина, поскольку ранняя постинфарктная стенокардия может предшествовать реинфаркту. Лечение включает антиангинальную и антитромботическую терапию с коррекцией факторов риска. При сохраняющейся ишемии, динамических изменениях ЭКГ или гемодинамической нестабильности приоритет имеет инвазивная оценка коронарного русла и реваскуляризация.