2) билиарном циррозе печени (+)
3) описторхозе
4) болезни Вильсона – Коновалова
Наиболее характерное сочетание резко повышенных щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы наблюдается при билиарном циррозе, прежде всего при первичном билиарном холангите — хроническом аутоиммунном поражении мелких внутрипечёночных желчных протоков. Разрушение и постепенное исчезновение протоков вызывают внутрипечёночный холестаз, поэтому ферменты холестаза повышаются значительно сильнее, чем АЛТ и АСТ. По мере прогрессирования заболевания присоединяются фиброз, цирротическая перестройка печени и повышение концентрации билирубина.
Щелочная фосфатаза отражает повреждение эпителия желчных канальцев и нарушение оттока желчи, а γ-глутамилтранспептидаза подтверждает гепатобилиарное происхождение повышения щелочной фосфатазы. Для первичного билиарного холангита диагностически значимы стойкий холестатический профиль биохимических показателей и наличие антимитохондриальных антител, особенно анти-M2; при сомнительных случаях проводится биопсия печени. При гемохроматозе и болезни Вильсона преобладают признаки перегрузки железом или нарушений обмена меди с гепатоцеллюлярным повреждением, а при описторхозе холестаз возможен, но он связан с паразитарным поражением желчных путей и не является классическим признаком билиарного цирроза.
| Состояние | Преимущественный тип поражения | Изменения лабораторных показателей | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Первичный билиарный холангит | Аутоиммунное разрушение мелких внутрипечёночных желчных протоков | Резкое повышение щелочной фосфатазы и ГГТ; билирубин возрастает на поздних стадиях | Антимитохондриальные антитела анти-M2, зуд, признаки хронического холестаза |
| Внепечёночная обструкция желчных путей | Механическое нарушение оттока желчи | Значительное повышение щелочной фосфатазы, ГГТ и прямого билирубина | Расширение желчных протоков по данным УЗИ, КТ или МР-холангиографии |
| Первичный склерозирующий холангит | Воспаление и фиброз внутри- и внепечёночных протоков | Холестатический профиль с повышением щелочной фосфатазы и ГГТ | Множественные стриктуры и чередование с расширенными участками протоков |
| Описторхоз | Паразитарное воспаление и повреждение желчных протоков | Возможны повышение ГГТ, щелочной фосфатазы и эозинофилия | Эпидемиологический анамнез, выявление яиц паразита, признаки холангита |
| Гемохроматоз | Отложение железа с преимущественно гепатоцеллюлярным повреждением | Повышение ферритина и насыщения трансферрина; АЛТ и АСТ часто преобладают над холестатическими ферментами | Генетическое исследование HFE, сидероз печени, гиперпигментация, сахарный диабет |
| Болезнь Вильсона—Коновалова | Накопление меди в печени и других органах | Повышение АЛТ и АСТ; снижение церулоплазмина, возможна гемолитическая анемия | Кольца Кайзера—Флейшера, увеличение экскреции меди с мочой, раннее начало заболевания |
Таким образом, сочетанное выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ указывает прежде всего на холестатический тип поражения печени. Для первичного билиарного холангита важна оценка аутоантител и исключение механической обструкции желчных путей. При подтверждении диагноза базисной терапией является урсодезоксихолевая кислота, а при недостаточном ответе или непереносимости рассматриваются дополнительные препараты, включая обетихолевую кислоту в соответствии с клиническими рекомендациями.