2) магнитно-резонансная холангиография
3) внутривенная холеграфия
4) ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей (+)
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи по внепечёночным или внутрипечёночным протокам, вследствие чего повышается уровень конъюгированного билирубина и холестатических ферментов — щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей является методом первичного, доступного и неинвазивного обследования: оно позволяет выявить расширение внутрипечёночных и общего желчного протока, конкременты, признаки холецистита, опухолевое образование или увеличение желчного пузыря.
Ключевой ультразвуковой признак обструкции — дилатация желчных протоков проксимальнее места блока. При этом оценивают диаметр общего желчного протока с учётом возраста и перенесённой холецистэктомии, состояние внутрипечёночных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и ворот печени. Исследование не связано с лучевой нагрузкой, может выполняться амбулаторно и быстро определяет необходимость дальнейшей визуализации или срочной госпитализации.
Другие методы применяются преимущественно на втором этапе. Магнитно-резонансная холангиография детально отображает анатомию желчных протоков, но менее доступна и не относится к стандартному первичному скринингу. Ретроградная панкреатохолангиография инвазивна, сопровождается риском панкреатита, кровотечения и инфекции, поэтому используется главным образом для лечебных вмешательств, например извлечения камня или установки стента. Внутривенная холеграфия имеет ограниченное значение при холестазе и в современной практике практически вытеснена ультразвуковыми и томографическими методами.
| Метод или признак | Основная диагностическая роль | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ультразвуковое исследование | Первичный поиск обструкции и расширения желчных протоков | Доступность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность амбулаторного выполнения | Зависимость от опыта специалиста, метеоризма и телосложения; трудности визуализации дистального холедоха |
| Расширение внутрипечёночных протоков | Признак нарушения оттока выше уровня обструкции | Помогает заподозрить механический характер желтухи | Может отсутствовать на ранней стадии или при неполной обструкции |
| Расширение общего желчного протока | Свидетельствует о препятствии оттоку в дистальных отделах билиарного дерева | Позволяет ориентировочно определить уровень блока | Диаметр зависит от возраста и состояния после холецистэктомии |
| Магнитно-резонансная холангиография | Неинвазивное уточнение уровня и причины обструкции | Подробная визуализация протоков без введения контраста в их просвет | Более высокая стоимость, меньшая доступность, противопоказания к МРТ |
| Ретроградная панкреатохолангиография | Эндоскопическая диагностика с одновременным лечением | Удаление конкрементов, сфинктеротомия, стентирование | Инвазивность и риск постпроцедурного панкреатита; не используется для рутинного скрининга |
| Внутривенная холеграфия | Исторический метод контрастирования желчных путей | Ограниченная возможность оценки проходимости протоков | Низкая информативность при холестазе, риск контрастных реакций, практически не применяется |
При выявлении расширения протоков дальнейшая тактика определяется предполагаемой причиной и уровнем обструкции. Для уточнения анатомии могут использоваться магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография или компьютерная томография. При сочетании желтухи с лихорадкой, болью в правом подреберье и признаками инфекции необходимо исключать острый холангит и решать вопрос о неотложной декомпрессии желчных путей. Таким образом, ультразвуковое исследование оптимально как первый этап обследования, а инвазивные процедуры выполняются по показаниям.