2) стафилококки
3) гемофильная палочка
4) клебсиелла
Вирусы — наиболее частая причина острого фарингита, особенно в составе инфекций верхних дыхательных путей. Наиболее значимы риновирусы, сезонные коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, а также вирус Эпштейна—Барр. Вирусная репликация и активация местного врождённого иммунного ответа вызывают гиперемию и отёк слизистой оболочки глотки, боль или першение, дискомфорт при глотании; нередко одновременно возникают кашель, ринорея, осиплость и конъюнктивит.
Среди бактерий клинически наиболее важен Streptococcus pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы A, однако он не представлен в предложенных вариантах. Стафилококки, Haemophilus influenzae и Klebsiella могут выявляться при отдельных инфекциях или у пациентов с факторами риска, но не относятся к типичным возбудителям неосложнённого острого фарингита. Их обнаружение в мазке без соответствующей клинической картины может отражать колонизацию, а не этиологическую роль.
Дифференциация вирусного и стрептококкового процесса основывается на клинических признаках и, при необходимости, лабораторном подтверждении. Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит и язвенные поражения слизистой больше характерны для вирусной инфекции; внезапная выраженная боль в горле, лихорадка, болезненность передних шейных лимфатических узлов и отсутствие кашля повышают вероятность стрептококкового фарингита. Для подтверждения инфекции группы A используют экспресс-тест на антиген или молекулярное исследование, при отрицательном результате у детей обычно требуется посев из зева.
| Этиологическая группа | Типичные клинические признаки | Диагностический подход | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Риновирусы, сезонные коронавирусы | Першение и боль в горле, ринорея, чихание, кашель, субфебрильная температура | Обычно клиническая диагностика; специальное тестирование чаще не требуется | Симптоматическая терапия, питьевой режим, жаропонижающие при необходимости |
| Вирусы гриппа и парагриппа | Острое начало, лихорадка, миалгии, головная боль; при парагриппе возможна осиплость | ПЦР или экспресс-тест при эпидемиологических и клинических показаниях | Поддерживающее лечение; противовирусная терапия при гриппе по показаниям |
| Аденовирусы | Фарингит с высокой температурой, тонзиллитом, конъюнктивитом, иногда увеличением лимфатических узлов | Клиническая оценка; ПЦР применяется в отдельных случаях | Симптоматическое лечение, антибактериальные препараты не показаны без доказательств бактериальной инфекции |
| Вирус Эпштейна—Барр | Выраженный тонзиллофарингит, генерализованная лимфаденопатия, слабость, возможна гепатоспленомегалия | Общий анализ крови, гетерофильные антитела или серологическое исследование | Поддерживающая терапия; амоксициллин без показаний нежелателен из-за риска лекарственной сыпи |
| Streptococcus pyogenes | Внезапная боль в горле, лихорадка, налёт на миндалинах, болезненные передние шейные узлы, обычно без кашля | Шкалы Centor/McIsaac помогают отобрать пациентов для экспресс-теста и посева | Антибиотик назначают при подтверждённой или обоснованно вероятной инфекции |
| Стафилококки, H. influenzae, Klebsiella | Не являются обычной причиной изолированного острого фарингита; значимы при особых факторах риска и осложнениях | Посев и определение чувствительности проводят при нетипичном, затяжном или осложнённом течении | Антибактериальная терапия требуется только при доказанной клинически значимой инфекции |
При типичной вирусной картине антибактериальные препараты не сокращают длительность болезни и повышают риск нежелательных реакций и антибиотикорезистентности. Отсутствие кашля само по себе не доказывает стрептококковую этиологию, поэтому решение о лечении принимают с учётом совокупности признаков и результатов тестирования. Особое внимание требуется при затруднении дыхания или глотания, слюнотечении, тризме, асимметрии зева и выраженном ухудшении состояния, поскольку такие признаки могут указывать на осложнение.