2) только при остром коронарном синдроме с подъемом ST (+)
3) при нестабильной стенокардии
4) при любом остром коронарном синдроме
Тромболитическая, или фибринолитическая, терапия в рамках острого коронарного синдрома применяется при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI), когда предполагается острая тромботическая окклюзия коронарной артерии и своевременное первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) недоступно. Фибринолитики активируют плазминоген с образованием плазмина, который разрушает фибрин тромба, способствует восстановлению коронарного кровотока и уменьшению объёма ишемического повреждения миокарда.
Предпочтительным методом реперфузии при STEMI является первичное ЧКВ. Фибринолиз рассматривают прежде всего у пациентов с сохраняющимися ишемическими симптомами в ранние сроки заболевания, если выполнение первичного ЧКВ в рекомендуемые сроки невозможно и отсутствуют противопоказания к тромболитической терапии. При остром коронарном синдроме без стойкого подъёма ST, включая NSTEMI и нестабильную стенокардию, системный фибринолиз не является методом лечения: тактика основывается на антитромботической терапии, оценке риска и выборе сроков инвазивной коронарографии с последующей реваскуляризацией по показаниям.
| Клиническая ситуация | Типичные признаки | Роль тромболизиса |
|---|---|---|
| STEMI | Стойкий подъём ST или эквивалент острой коронарной окклюзии при соответствующей клинической картине | Показан как реперфузионная стратегия, если своевременное первичное ЧКВ невозможно и нет противопоказаний |
| NSTEMI | Нет стойкого подъёма ST; возможны депрессия ST, инверсия T; имеется повышение кардиального тропонина | Не применяется |
| Нестабильная стенокардия | Ишемические симптомы без критериев некроза миокарда по высокочувствительному тропонину | Не применяется |
| Доступное своевременное первичное ЧКВ при STEMI | Возможна быстрая механическая реперфузия инфаркт-связанной артерии | Предпочтение отдаётся первичному ЧКВ |
| STEMI при невозможности своевременного ЧКВ | Раннее обращение, сохраняющаяся ишемия, отсутствие противопоказаний | Фибринолиз является альтернативным методом реперфузии |
| Высокий риск кровотечения | Наличие абсолютных или значимых относительных противопоказаний к фибринолизу | Фибринолитическая терапия противопоказана или требует отказа в пользу другой стратегии |
Ключевое значение имеет не сам факт наличия острого коронарного синдрома, а его электрокардиографический вариант и необходимость экстренной реперфузии. При STEMI промедление с восстановлением кровотока увеличивает объём необратимого некроза, поэтому действует принцип время — миокард . После проведённого фибринолиза пациент нуждается в дальнейшем ведении в рамках фармакоинвазивной стратегии с последующей коронарографией, а при неэффективности тромболизиса — в срочном спасительном ЧКВ.