2) поражением огибающей артерии
3) поражением ствола левой коронарной артерией
4) многососудистым поражением коронарного русла (+)
При многососудистом поражении коронарного русла диагностическая ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда может снижаться из-за феномена сбалансированной ишемии. Метод оценивает распределение радиофармпрепарата преимущественно относительно участков миокарда с наилучшей перфузией. Если кровоток при нагрузке диффузно снижен сразу в бассейнах нескольких крупных коронарных артерий, выраженного контраста между нормальной и ишемизированной зонами может не возникнуть, поэтому исследование способно недооценить распространённость и тяжесть коронарного атеросклероза.
При изолированном гемодинамически значимом стенозе обычно формируется локальный обратимый дефект перфузии, соответствующий бассейну поражённой артерии. Напротив, при тяжёлом трёхсосудистом поражении или сочетанном поражении нескольких магистральных ветвей относительное распределение радиофармпрепарата может выглядеть сравнительно равномерным, несмотря на глобальное уменьшение коронарного резерва. На тяжёлую ишемическую болезнь сердца в такой ситуации могут косвенно указывать транзиторная дилатация левого желудочка после нагрузки, снижение постстрессовой фракции выброса, увеличение объёма ишемизированного миокарда при количественной оценке или выраженная клинико-инструментальная вероятность заболевания.
| Клиническая ситуация | Особенности перфузионной сцинтиграфии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Изолированный значимый стеноз одной коронарной артерии | Локальный обратимый дефект накопления радиофармпрепарата при нагрузке | Обычно хорошо выявляет индуцируемую ишемию |
| Многососудистое поражение | Возможно диффузное пропорциональное снижение перфузии | Риск ложноотрицательного или недооценённого результата вследствие сбалансированной ишемии |
| Трёхсосудистое поражение | Отсутствие участка с действительно нормальным коронарным резервом | Относительная оценка распределения радиофармпрепарата становится менее чувствительной |
| Хроническая окклюзия коронарной артерии | Возможен фиксированный или частично обратимый дефект в зависимости от рубца и коллатерального кровотока | Позволяет оценивать жизнеспособность и ишемию в соответствующем бассейне |
| Изолированное поражение огибающей артерии | Дефект преимущественно в боковой или заднебоковой стенке | Информативность сохраняется, хотя чувствительность зависит от локализации и методики исследования |
| Тяжёлая диффузная ишемия | Могут выявляться транзиторная дилатация левого желудочка и постстрессовая дисфункция | Косвенные признаки помогают заподозрить высокорисковое коронарное поражение даже без выраженных регионарных дефектов |
При высокой клинической вероятности многососудистой ишемической болезни отсутствие выраженных дефектов перфузии не исключает тяжёлого коронарного поражения. В подобных случаях результаты сцинтиграфии необходимо интерпретировать совместно с клиническими данными, ЭКГ-нагрузочными признаками и показателями функции левого желудочка. Для уточнения анатомии коронарного русла применяют коронарную КТ-ангиографию или инвазивную коронарографию, а функциональную значимость промежуточных стенозов при необходимости оценивают с помощью FFR или iFR. Именно возможность сбалансированной ишемии объясняет ограничение относительной перфузионной визуализации при распространённом многососудистом поражении.