2) увеличение силы сердечных сокращений
3) уменьшение частоты волн фибрилляции предсердий
4) замедление частоты сокращений желудочков (+)
При постоянной форме фибрилляции предсердий сердечные гликозиды применяют главным образом для контроля частоты желудочковых сокращений. Дигоксин блокирует Na+/K+-АТФазу и одновременно повышает парасимпатическое влияние на атриовентрикулярный узел, увеличивая его рефрактерность и замедляя проведение импульсов к желудочкам. В результате уменьшается число желудочковых ответов на хаотическую предсердную активность, то есть снижается частота сокращений желудочков.
При митральном стенозе тахикардия особенно неблагоприятна: укорочение диастолы ограничивает время прохождения крови через суженное митральное отверстие, повышает давление в левом предсердии и малом круге кровообращения, усиливает одышку и риск отёка лёгких. Замедление желудочкового ритма удлиняет диастолу и улучшает наполнение левого желудочка. Положительный инотропный эффект гликозидов может быть дополнительным, но не является основной целью назначения в данной клинической ситуации; частота волн фибрилляции предсердий при этом существенно не изменяется, а синусовый ритм не восстанавливается.
| Параметр | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Форма аритмии | Постоянная фибрилляция предсердий | Стратегия направлена прежде всего на контроль частоты желудочкового ответа |
| Основная мишень дигоксина | Атриовентрикулярный узел | Замедление проведения импульсов и увеличение его функциональной рефрактерности |
| Эффект на желудочки | Уменьшение частоты желудочковых сокращений | Удлинение диастолы и улучшение условий наполнения левого желудочка |
| Эффект на предсердия | Фибрилляция и отсутствие эффективной механической систолы сохраняются | Препарат не устраняет субстрат аритмии и не восстанавливает синусовый ритм |
| Гемодинамический эффект при митральном стенозе | Снижение тахикардии уменьшает диастолический градиент давления через митральное отверстие | Может уменьшаться застой в лёгких и выраженность одышки |
| Положительный инотропный эффект | Повышение внутриклеточной концентрации Ca2+ в кардиомиоцитах | Способствует усилению сокращений, но не является ведущей целью при постоянной фибрилляции предсердий |
| Ограничение контроля частоты | Эффект дигоксина выражен преимущественно в покое и слабее при физической нагрузке | Тактика подбирается индивидуально; при необходимости используются другие средства контроля частоты |
Таким образом, ключевой лечебный ориентир — не подавление самой предсердной фибрилляции, а уменьшение частого желудочкового ответа. Контроль частоты оценивают по данным электрокардиографии и клинической переносимости, включая выраженность одышки, сердцебиения и признаков застойной сердечной недостаточности. При назначении дигоксина необходимы контроль функции почек, электролитов и признаки лекарственной токсичности. У больных с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий также обязательно рассматривается профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами.