2) увеличение силы сердечных сокращений
3) уменьшение частоты волн фибрилляции предсердий
4) замедление частоты сокращений желудочков (+)
При постоянной форме фибрилляции предсердий восстановление синусового ритма не является целью терапии: аритмия считается принятой как постоянная, а лечение направлено на контроль частоты желудочковых сокращений. При митральном стенозе тахисистолия особенно неблагоприятна, поскольку укорочение диастолы ограничивает прохождение крови через суженное митральное отверстие, повышает давление в левом предсердии и легочных венах, усиливает одышку и способствует декомпенсации сердечной недостаточности.
Сердечные гликозиды, прежде всего дигоксин, усиливают парасимпатическое влияние на атриовентрикулярный узел, замедляют проведение импульсов к желудочкам и увеличивают эффективный рефрактерный период АВ-узла. В результате часть хаотичных предсердных импульсов блокируется, а частота желудочкового ответа снижается. Поэтому правильной является цель, связанная с замедлением сокращений желудочков; при этом частота волн фибрилляции в предсердиях и сама аритмия обычно сохраняются.
Положительный инотропный эффект гликозидов — увеличение силы сердечных сокращений — может иметь дополнительное значение при сердечной недостаточности, но не является основным показанием в данной клинической ситуации. Эффективность препарата оценивают по частоте и регулярности желудочкового ритма, уменьшению симптомов и признаков застойной недостаточности, а не по восстановлению зубцов P на электрокардиограмме.
| Параметр | Действие сердечных гликозидов | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Основная мишень | Атриовентрикулярный узел | Ограничивается проведение импульсов от фибриллирующих предсердий к желудочкам |
| Механизм | Повышение вагусного влияния, замедление АВ-проведения и увеличение рефрактерности АВ-узла | Снижается число импульсов, достигающих желудочков |
| Эффект на желудочковый ритм | Уменьшение частоты желудочковых сокращений | Удлиняется диастола, уменьшается тахикардия и выраженность гемодинамической нагрузки |
| Эффект на предсердия | Фибрилляция предсердий непосредственно не устраняется | Хаотическая предсердная активность и f-волны на ЭКГ сохраняются |
| Синусовый ритм | Надёжной кардиоверсии не обеспечивает | При постоянной форме фибрилляции восстановление синусового ритма не является лечебной целью |
| Сократимость миокарда | Оказывает положительное инотропное действие | Может улучшать насосную функцию, но это дополнительный, а не основной эффект при контроле частоты |
| ЭКГ-признаки контроля частоты | Уменьшение числа желудочковых комплексов при сохранении нерегулярных интервалов R–R | Оцениваются частота желудочкового ответа и отсутствие чрезмерной брадикардии или АВ-блокады |
| Ограничения | Эффект слабее при физической нагрузке и высокой симпатической активности; возможна токсичность | Необходим контроль функции почек, электролитов и клинических признаков передозировки |
Контроль частоты желудочков при митральном стенозе уменьшает отрицательное влияние тахикардии на диастолическое наполнение и легочное кровообращение. Выбор препарата зависит от функции левого желудочка, выраженности сердечной недостаточности, уровня физической активности и риска нарушений проводимости. При лечении дигоксином особенно важны оценка частоты пульса, ЭКГ-мониторинг и предупреждение гипокалиемии, повышающей риск гликозидной интоксикации.