2) инверсией зубца T
3) депрессией сегмента ST
4) элевацией сегмента ST (+)
Трансмуральная ишемия охватывает всю толщу миокарда — от эндокарда до эпикарда. При выраженном нарушении коронарного кровотока, особенно вследствие острой окклюзии эпикардиальной коронарной артерии, формируется ток повреждения и смещение сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над зоной ишемии. Поэтому элевация ST является классическим электрокардиографическим проявлением тяжелой острой ишемии с предполагаемым трансмуральным распространением.
Элевация сегмента ST в двух и более смежных отведениях при соответствующей клинической картине рассматривается как признак острого коронарного синдрома с подъёмом ST (STEMI) и возможной острой коронарной окклюзии. В противоположных отведениях нередко регистрируется реципрокная депрессия ST. Выраженность и локализация изменений позволяют предположить бассейн поражённой артерии, однако окончательная оценка проводится с учётом симптомов, динамики ЭКГ и повышения кардиоспецифических тропонинов.
Депрессия ST и инверсия зубца T типичнее для субэндокардиальной ишемии или нарушений реполяризации. Патологический зубец Q отражает формирование зоны электрически немого некроза и не является непосредственным ранним признаком ишемии. Подъём ST также возможен при остром перикардите, вазоспастической стенокардии и других состояниях, поэтому необходима дифференциальная диагностика.
| Состояние или стадия | Основные изменения на ЭКГ | Патофизиологическое значение |
|---|---|---|
| Острая трансмуральная ишемия | Элевация ST в смежных отведениях, иногда с реципрокной депрессией | Ток повреждения при тяжёлой ишемии всей толщины миокарда; возможная острая коронарная окклюзия |
| Субэндокардиальная ишемия | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, возможна инверсия T | Ишемическое повреждение внутренних слоёв миокарда без типичного трансмурального распространения |
| Некроз миокарда | Патологический Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды R | Формирование электрически немой зоны; признак перенесённого или развивающегося инфаркта, а не изолированной ишемии |
| Острый перикардит | Диффузная, обычно вогнутая элевация ST и депрессия сегмента PR | Воспалительное поражение перикарда; изменения не ограничены одним коронарным бассейном |
| Вазоспастическая стенокардия | Преходящая элевация ST во время приступа с последующей нормализацией | Временный спазм коронарной артерии и обратимая трансмуральная ишемия |
| Диагностически значимый подъём ST | Подъём в двух смежных отведениях; ориентировочно ≥1 мм в конечностных отведениях и ≥1–2,5 мм в V2–V3 с учётом пола и возраста | Критерий, требующий сопоставления с клиникой и срочной оценки возможности реперфузии |
При подозрении на STEMI ЭКГ регистрируют как можно раньше и повторяют в динамике, поскольку изменения могут быстро развиваться. При подтверждении острой коронарной окклюзии приоритетом является немедленная реперфузионная тактика, прежде всего первичное чрескожное коронарное вмешательство при доступности. Одновременно оценивают гемодинамику, аритмии и признаки осложнений инфаркта. Интерпретация подъёма ST всегда должна учитывать клиническую картину и результаты серийного определения тропонинов.