2) хронического пиелонефрита
3) амилоидоза почек (+)
4) хронического гломерулонефрита
Длительно текущий ревматоидный полиартрит может осложняться вторичным, или АА-амилоидозом почек. Хроническое воспаление поддерживает повышенную продукцию сывороточного амилоида A (SAA) — белка острой фазы, который после протеолиза образует нерастворимые фибриллы и откладывается в клубочках, стенках сосудов и интерстиции почек. Повреждение клубочкового фильтра приводит к выраженной протеинурии, иногда к нефротическому синдрому, а в дальнейшем — к прогрессирующему снижению скорости клубочковой фильтрации.
Связь с длительным воспалительным заболеванием и преимущественно массивная протеинурия без обязательной выраженной гематурии характерны для почечного амилоидоза. Подтверждение диагноза проводят биопсией почки или другого доступного поражённого органа: амилоид выявляют окраской конго красным с феноменом яблочно-зелёного свечения в поляризованном свете, а тип белка уточняют иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии. При АА-амилоидозе принципиально важно подавить активность ревматоидного воспаления, поскольку снижение концентрации SAA замедляет отложение амилоида и прогрессирование нефропатии.
| Признак | АА-амилоидоз почек | Отличительная особенность |
|---|---|---|
| Типичная причина | Длительное хроническое воспаление, в том числе ревматоидный артрит | Вторичный системный процесс, связанный с персистирующим повышением SAA |
| Ведущий синдром | Выраженная протеинурия, нередко нефротический синдром | Протеинурия может быть первым проявлением поражения почек |
| Осадок мочи | Обычно малоизменённый, без значительной гематурии | Активный мочевой осадок менее характерен, чем при гломерулонефрите |
| Морфологический критерий | Отложения амилоида в клубочках, сосудах и интерстиции | Конго красный и яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете |
| Миеломная болезнь | Не является ведущим объяснением при изолированной связи с ревматоидным воспалением | Ожидаются моноклональный иммуноглобулин или лёгкие цепи, анемия, гиперкальциемия, костные поражения |
| Хронический пиелонефрит | Менее вероятен при преимущественной массивной протеинурии | Характерны лейкоцитурия, бактериурия, рецидивирующая инфекция и тубулоинтерстициальные изменения |
| Гломерулонефрит | Возможен, но обычно сопровождается активным осадком мочи | Гематурия, эритроцитарные цилиндры и гипокомплементемия направляют диагностику к иммуновоспалительному поражению клубочков |
Для оценки тяжести поражения определяют суточную потерю белка или отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации и контролируют альбумин сыворотки. Лечение включает максимально эффективную терапию ревматоидного артрита базисными противоревматическими препаратами и генно-инженерными биологическими средствами по показаниям. При нефротическом синдроме дополнительно применяют нефропротективную терапию, контроль артериального давления и коррекцию отёков. Раннее подавление воспаления имеет ключевое значение для предупреждения необратимой хронической болезни почек.