2) амилоидоз
3) хронический гломерулонефрит
4) хронический пиелонефрит
Сочетание протеинурии нефротического диапазона с повышением общего белка плазмы крови характерно для парапротеинемии, прежде всего для множественной миеломы. Опухолевый клон плазматических клеток синтезирует моноклональный иммуноглобулин или его лёгкие цепи, которые накапливаются в крови и повышают концентрацию общего белка. Лёгкие цепи фильтруются в клубочках и выделяются с мочой в виде белка Бенс–Джонса, поэтому протеинурия может достигать очень высоких значений.
Поражение почек при миеломной болезни обусловлено преимущественно нефропатией цилиндров: комплексы лёгких цепей с белком Тамма–Хорсфалла обтурируют канальцы и вызывают воспалительно-токсическое повреждение. Возможны также лёгочноцепочечная проксимальная тубулопатия, гиперкальциемия и отложение AL-амилоида. Артериальная гипертензия 1 степени не объясняет протеинурию 18–20 г/сут, поскольку при гипертоническом поражении почек обычно наблюдается значительно менее выраженная потеря белка.
Для подтверждения предполагаемой миеломной болезни исследуют электрофорез белков сыворотки и мочи, выполняют иммунофиксацию, определяют свободные лёгкие цепи и их соотношение, проводят исследование костного мозга на клональные плазматические клетки. Диагностически значимым является выявление клональных плазматических клеток в костном мозге в сочетании с миеломным поражением органов или биомаркерами, включая анемию, почечную недостаточность, гиперкальциемию, остеолитические очаги либо выраженную клональную плазмоцитозную инфильтрацию.
| Состояние | Изменения белка крови | Особенности протеинурии | Ключевые признаки дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Моноклональная парапротеинемия | Повышение общего белка, М-компонент на электрофореграмме | Возможна преимущественно лёгкоцепочечная протеинурия | Иммунофиксация выявляет моноклональный иммуноглобулин или свободные лёгкие цепи |
| Множественная миелома | Часто гиперпротеинемия за счёт парапротеина | Белок Бенс–Джонса, иногда нефротический диапазон; реакция тест-полоски может недооценивать лёгкие цепи | Клональные плазматические клетки в костном мозге и признаки поражения органов по критериям CRAB или биомаркерам миеломы |
| AL-амилоидоз | Общий белок чаще нормальный или сниженный при выраженной потере альбумина | Преимущественно альбуминурия, часто нефротический синдром | Биопсия с окраской конго красным и типированием амилоидных депозитов; возможна ассоциированная моноклональная гаммопатия |
| Хронический гломерулонефрит | При нефротическом варианте обычно развивается гипоальбуминемия | Альбуминурия, нередко эритроцитурия и цилиндрурия | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, изменения комплемента и иммунологических маркеров в зависимости от варианта |
| Хронический пиелонефрит | Обычно без гиперпротеинемии | Как правило, умеренная протеинурия, не достигающая 18–20 г/сут | Лейкоцитурия, бактериурия, рецидивирующие инфекции мочевых путей, рубцовые изменения чашечно-лоханочной системы |
| Подтверждение миеломной болезни | Электрофорез, иммунофиксация, количественное определение иммуноглобулинов | Исследование мочи на свободные лёгкие цепи и суточную экскрецию белка | Миелограмма или трепанобиопсия, свободные лёгкие цепи в сыворотке, КТ или МРТ костей, оценка кальция, креатинина и гемоглобина |
Следовательно, гиперпротеинемия на фоне массивной протеинурии у пациентки старшего возраста прежде всего указывает на продукцию патологического иммуноглобулина или его фрагментов. Для обычной гипертонической нефропатии такая выраженность протеинурии нехарактерна. AL-амилоидоз может сопровождать плазмоклеточные заболевания, но чаще проявляется альбуминурией с гипоальбуминемией, тогда как гиперпротеинемия поддерживает диагноз миеломной болезни. Окончательное заключение требует лабораторного подтверждения моноклонального белка и исследования костного мозга.