2) стенокардии напряжения II ФК
3) нейроциркуляторной астении
4) острого инфаркта миокарда
Усиление загрудинной боли в положении лёжа и её уменьшение после перехода в вертикальное положение типично для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В горизонтальном положении прекращается действие силы тяжести, облегчающей продвижение желудочного содержимого в дистальном направлении, поэтому повышается вероятность его заброса в пищевод. Одновременно ухудшается эзофагеальный клиренс — удаление рефлюктата перистальтикой и слюной, что способствует более длительному контакту слизистой с кислотой.
Клинически боль при ГЭРБ чаще сопровождается изжогой, кислой регургитацией, ощущением жжения за грудиной и возникает после еды, особенно при переедании или наклонах. Для ночных симптомов характерно усиление в положении лёжа и уменьшение при подъёме изголовья либо вертикализации. Такой позиционный характер поддерживает диагноз, но не является самостоятельным доказательством: при любой впервые возникшей или выраженной боли в груди необходимо исключать острый коронарный синдром.
Стенокардия напряжения определяется прежде всего связью симптомов с физической или эмоциональной нагрузкой и их купированием в покое или после приёма нитроглицерина. При остром инфаркте миокарда боль обычно длительная, интенсивная, не зависит от положения тела и требует немедленной оценки электрокардиограммы и уровня тропонинов. Нейроциркуляторная астения не имеет столь закономерной связи боли с приёмом пищи и горизонтальным положением.
| Состояние | Связь с положением тела и нагрузкой | Характерные симптомы | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| ГЭРБ | Усиление после еды, при наклоне и в положении лёжа; облегчение в вертикальном положении | Изжога, кислая регургитация, жжение за грудиной, ночные симптомы | Типичная клиника; при показаниях — эндоскопия, суточная pH-импедансометрия |
| Стабильная стенокардия напряжения | Провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, уменьшается в покое; положение тела не является ведущим фактором | Давящая или сжимающая боль, возможна иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть | Оценка вероятности ишемической болезни сердца, ЭКГ, нагрузочное или визуализирующее исследование |
| Острый инфаркт миокарда | Обычно постоянная боль, не зависящая от вертикализации и не проходящая в покое | Интенсивная загрудинная боль, одышка, холодный пот, слабость, тошнота | Изменения ЭКГ и динамика высокочувствительного тропонина; экстренная медицинская помощь |
| Нейроциркуляторная астения | Связь с нагрузкой и положением тела непостоянна, симптомы вариабельны | Кардиалгия, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, тревожность | Диагноз устанавливают после исключения органической сердечно-сосудистой патологии |
| Острый перикардит | Боль усиливается лёжа и при вдохе, уменьшается сидя с наклоном вперёд | Острая плевритоподобная боль, иногда лихорадка | Характерные изменения ЭКГ, воспалительные маркеры, данные эхокардиографии |
При подозрении на ГЭРБ важно уточнить связь симптомов с едой, временем суток, наклонами и приёмом антацидов. Немедикаментозные меры включают отказ от поздних приёмов пищи, снижение массы тела при ожирении и приподнимание головного конца кровати. При типичных симптомах применяют ингибиторы протонной помпы, однако отсутствие эффекта не исключает сердечную или другую внесищеводную причину боли. Дисфагия, одинофагия, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, похудение или впервые возникшая интенсивная боль требуют очного обследования и, как правило, эндоскопической либо неотложной диагностики.