2) перкусии и аускультации сердца
3) рентгенографии органов грудной клетки
4) жалоб и анамнеза (+)
На этапе первичной клинической оценки ишемической болезни сердца наибольшую диагностическую ценность имеют жалобы и анамнез заболевания. Типичная стенокардия характеризуется загрудинным давящим или сжимающим дискомфортом, возникающим при физической или эмоциональной нагрузке и уменьшающимся в покое либо после приёма нитроглицерина в течение нескольких минут. Наличие всех трёх признаков соответствует типичной стенокардии, двух — атипичной, а отсутствие или наличие только одного признака — неангинальной боли.
Анамнез позволяет определить обстоятельства возникновения симптомов, их длительность, частоту, динамику и связь с нагрузкой, а также выявить факторы сердечно-сосудистого риска: курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, ожирение, хроническую болезнь почек и ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников. Важны также эквиваленты стенокардии — одышка, выраженная утомляемость, снижение переносимости нагрузки, особенно у женщин, пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.
Клиническое обследование, включая перкуссию и аускультацию сердца, рентгенографию грудной клетки и стандартные анализы крови, имеет преимущественно вспомогательное значение: оно помогает обнаружить сопутствующую патологию, сердечную недостаточность или другие причины боли, но не подтверждает ишемию миокарда напрямую. После клинической оценки диагноз уточняют с помощью электрокардиографии, определения высокочувствительного тропонина при подозрении на острый коронарный синдром, эхокардиографии, нагрузочного тестирования или визуализации коронарных артерий.
| Признак | Типичная стенокардия | Острый коронарный синдром | Вероятно некоронарная боль |
|---|---|---|---|
| Характер дискомфорта | Давление, сжатие, жжение за грудиной | Интенсивная, часто нарастающая боль или выраженный дискомфорт | Колючая, локальная, поверхностная либо связанная с движением |
| Провоцирующие факторы | Физическая нагрузка, холод, эмоциональный стресс | Боль может возникать в покое, при минимальной нагрузке или впервые появляться при обычной активности | Дыхание, кашель, положение тела, пальпация грудной стенки |
| Продолжительность | Обычно несколько минут, прекращается после остановки нагрузки | Часто более 20 минут или повторные длительные эпизоды | Секунды либо длительная постоянная боль без типичной связи с нагрузкой |
| Эффект покоя и нитратов | Уменьшение симптомов в покое или после нитроглицерина | Неполный, кратковременный или отсутствующий эффект | Обычно отсутствует закономерная связь с нитратами |
| Иррадиация | Левая рука, оба плеча, шея, нижняя челюсть, межлопаточная область | Та же иррадиация, нередко сопровождаемая холодным потом, слабостью, тошнотой | Чаще ограниченная область без типичного распространения |
| Динамика | Стабильный стереотип симптомов при сходной нагрузке | Впервые возникшая, прогрессирующая или возникшая в покое стенокардия | Связь с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, лёгких или желудочно-пищеводной зоны |
Собранные сведения позволяют оценить клиническую вероятность ишемической болезни сердца и определить срочность дальнейшего обследования. Новая, усиливающаяся или продолжительная боль в груди требует исключения острого коронарного синдрома, даже если ранее подобные симптомы отсутствовали. При стабильной симптоматике дальнейшая тактика определяется исходной вероятностью заболевания и общим сердечно-сосудистым риском. Отсутствие изменений при физикальном обследовании не исключает ишемию миокарда.