2) ангинозным
3) цереброваскулярным (+)
4) псевдоинсультным
Цереброваскулярный вариант относится к атипичным клиническим проявлениям острого инфаркта миокарда, при которых на первый план выходят симптомы со стороны центральной нервной системы: головокружение, выраженная слабость, спутанность или кратковременная утрата сознания, иногда преходящая очаговая неврологическая симптоматика. Особенно такое течение возможно у пациентов пожилого возраста и при исходном атеросклеротическом поражении церебральных артерий. Современные рекомендации также подчеркивают, что острый коронарный синдром может протекать без типичной загрудинной боли и проявляться головокружением, слабостью или синкопе.
Основным патофизиологическим механизмом неврологических проявлений является снижение церебральной перфузии вследствие уменьшения сердечного выброса при выраженной дисфункции левого желудочка, артериальной гипотензии или гемодинамически значимых нарушениях ритма. На фоне стенозирующего поражения мозговых артерий даже кратковременное уменьшение системного кровотока может приводить к особенно выраженной неврологической симптоматике. Поэтому при внезапных церебральных симптомах, особенно у пациента с сердечно-сосудистыми факторами риска, необходимо одновременно исключать как острое нарушение мозгового кровообращения, так и острый коронарный синдром.
Диагноз инфаркта миокарда подтверждают не характером неврологических жалоб, а объективными признаками острого повреждения миокарда: динамикой высокочувствительного сердечного тропонина в сочетании с клиническими, электрокардиографическими или визуализирующими признаками ишемии. При стойком очаговом неврологическом дефиците требуется экстренная диагностика инсульта, поскольку инфаркт миокарда и острое цереброваскулярное событие могут не только имитировать друг друга, но и возникать одновременно.
| Клинический вариант инфаркта миокарда | Ведущие проявления | Диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Ангинозный | Интенсивная загрудинная боль или дискомфорт, возможна типичная иррадиация | Классическое ишемическое начало; оцениваются ЭКГ и сердечный тропонин |
| Цереброваскулярный | Головокружение, нарушение сознания, слабость, иногда преходящие неврологические симптомы | Необходимы параллельная оценка сердца и исключение острого нарушения мозгового кровообращения |
| Астматический | Одышка, удушье, признаки острой левожелудочковой недостаточности | Боль в груди может отсутствовать; ведущим синдромом становится острая сердечная недостаточность |
| Абдоминальный | Боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диспепсические жалобы | Особенно возможен при нижней локализации инфаркта; требуется исключение острой абдоминальной патологии |
| Аритмический | Сердцебиение, перебои, синкопе, гемодинамическая нестабильность | В клинической картине доминируют нарушения ритма или проводимости |
| Малосимптомный | Неспецифическая слабость, утомляемость, умеренный дискомфорт либо практически полное отсутствие жалоб | Инфаркт выявляется преимущественно по ЭКГ, динамике тропонина или ретроспективно |
Термин цереброваскулярный вариант используется в традиционной клинической классификации атипичных форм инфаркта миокарда и наиболее точно отражает преобладание неврологических проявлений. Такая картина не означает обязательного наличия первичного инсульта и требует поиска сердечной причины ухудшения мозговой перфузии. Ключевое практическое значение имеет раннее выполнение ЭКГ и определение сердечного тропонина даже при отсутствии характерной боли в груди. При очаговом неврологическом дефиците обследование одновременно направляют на исключение острого нарушения мозгового кровообращения.