2) пароксизмальная желудочковая тахикардия
3) фибрилляция предсердий
4) ускоренный эктопический ритм
Регулярный ритм с частотой около 170 в минуту и неизменёнными, обычно узкими комплексами QRS соответствует регулярной узкокомплексной тахикардии наджелудочкового происхождения. Наиболее типичный вариант — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, при которой импульс формируется в предсердиях или в области атриовентрикулярного соединения, а желудочки возбуждаются по обычной системе Гиса—Пуркинье. Для неё характерны внезапное начало и внезапное прекращение приступа, частота чаще 150–250 в минуту, ощущение сердцебиения, слабость, одышка, головокружение.
Механизмом чаще всего служит re-entry: циркуляция импульса в атриовентрикулярном узле (АВ-узловая реципрокная тахикардия) или по замкнутому контуру с участием дополнительного атриовентрикулярного пути (ортодромная АВ-реципрокная тахикардия). На ЭКГ интервалы R–R одинаковы, зубцы P могут сливаться с комплексами QRS либо располагаться непосредственно после них в виде ретроградных P′. Неизменённая форма QRS является важным признаком наджелудочкового происхождения, хотя при аберрантном проведении или наличии предвозбуждения комплекс может быть расширен.
Пароксизмальную желудочковую тахикардию обычно отличают широкие комплексы QRS длительностью не менее 120 мс, атриовентрикулярная диссоциация, возможные захватные и сливные комплексы. При фибрилляции предсердий ритм абсолютно нерегулярный, а ускоренный эктопический ритм, как правило, имеет не столь высокую частоту и непароксизмальное течение. Поэтому сочетание правильного ритма, частоты 170 в минуту и сохранённой формы QRS наиболее обоснованно указывает на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию.
| Критерий | Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Пароксизмальная желудочковая тахикардия | Фибрилляция предсердий | Ускоренный эктопический ритм |
|---|---|---|---|---|
| Источник и механизм | Предсердия или АВ-соединение; чаще механизм re-entry | Эктопический очаг или re-entry в миокарде желудочков | Множественные хаотичные предсердные импульсы | Повышенный автоматизм эктопического водителя ритма |
| Регулярность интервалов R–R | Правильный ритм, интервалы почти равны | Чаще правильный, возможна умеренная вариабельность | Абсолютно нерегулярный ритм | Обычно правильный или слегка нерегулярный |
| Типичная частота | Обычно 150–250 в минуту | Чаще 120–250 в минуту | Нередко 90–170 в минуту, без фиксированного значения | Обычно 60–100, для отдельных форм до 110–120 в минуту |
| Комплексы QRS | Обычно узкие, менее 120 мс, неизменённой формы | Обычно широкие, не менее 120 мс, деформированные | Чаще узкие, но могут расширяться при аберрантном проведении | Зависят от уровня эктопического очага; при желудочковом варианте широкие |
| Зубцы P и связь с QRS | P не видны, скрыты в QRS или ретроградные после QRS | Возможна АВ-диссоциация, захватные и сливные комплексы | Зубцы P отсутствуют, регистрируются мелкие волны f | Перед QRS могут быть эктопические P, либо P отсутствуют при узловом ритме |
| Начало и течение | Внезапное начало и окончание пароксизма | Приступообразное течение, потенциально высокий риск гемодинамической нестабильности | Может быть пароксизмальной или постоянной | Чаще постепенное начало и прекращение, непароксизмальное течение |
| Принцип неотложной тактики | При стабильном состоянии — вагусные приёмы, затем аденозин; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия | Рассматривается как потенциально опасная тахикардия; необходима срочная специализированная помощь | Контроль частоты, оценка риска тромбоэмболий и решение об антикоагуляции | Лечение основного заболевания и устранение провоцирующих факторов |
При анализе тахикардии на ЭКГ сначала оценивают регулярность ритма и ширину комплекса QRS. Регулярная узкокомплексная тахикардия позволяет использовать вагусные пробы и, при отсутствии противопоказаний, аденозин как диагностический и лечебный тест. При рецидивирующих приступах показано направление к аритмологу для электрофизиологического исследования и возможной катетерной аблации.