2) первичное поражение нервных волокон
3) нарушение кровотока
4) образование тромбов
Хроническая гипергликемия усиливает образование активных форм кислорода в митохондриях эндотелиальных клеток и активирует полиоловый, протеинкиназа-C-, гексозаминовый пути, а также накопление конечных продуктов гликирования. Возникающий окислительный стресс повреждает липиды мембран, белки и ДНК, активирует воспалительные сигнальные каскады и нарушает функцию эндотелия капилляров сетчатки. Поэтому он рассматривается как ключевое раннее звено, связывающее метаболические нарушения при сахарном диабете с развитием диабетической микроангиопатии.
Повреждение эндотелия и перицитов, утолщение базальной мембраны и разрушение гематоретинального барьера приводят к микроаневризмам, внутрисетчаточным кровоизлияниям, отложению липидных экссудатов и макулярному отёку. Прогрессирующая окклюзия капилляров и нарушение перфузии формируются преимущественно как последствия сосудистого повреждения; ишемия затем стимулирует продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и неоваскуляризацию. Тромбообразование не является универсальным первичным механизмом, а нейродегенерация сетчатки может сопутствовать ранним стадиям, но не объясняет весь комплекс сосудистых изменений.
Клиническая выраженность заболевания определяется сочетанием микроангиопатии, ишемии, нарушения проницаемости сосудов и патологического ангиогенеза. Для оценки используют офтальмоскопию или фотографирование глазного дна, оптическую когерентную томографию при подозрении на макулярный отёк и флуоресцентную ангиографию для выявления зон неперфузии и неоваскуляризации.
| Стадия или проявление | Основные признаки | Патогенетическая основа |
|---|---|---|
| Нет признаков ретинопатии | Изменения глазного дна отсутствуют | Метаболические нарушения ещё не привели к видимой микроангиопатии |
| Лёгкая непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы | Локальная слабость стенки капилляров вследствие повреждения эндотелия и перицитов |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Точечные и пятнистые кровоизлияния, твёрдые экссудаты, ватные очаги | Повышенная сосудистая проницаемость и очаговая ишемия сетчатки |
| Тяжёлая непролиферативная ретинопатия | Правило 4–2–1 : кровоизлияния в 4 квадрантах, венозные изменения в 2, выраженные внутрисетчаточные микроvascularные аномалии в 1 | Распространённая капиллярная неперфузия с высоким риском перехода к пролиферативной стадии |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки, преретинальные кровоизлияния | Ишемия стимулирует гиперэкспрессию VEGF и патологический рост хрупких сосудов |
| Диабетический макулярный отёк | Утолщение сетчатки и интраретинальная жидкость по данным ОКТ; возможны экссудаты и снижение зрения | Нарушение гематоретинального барьера и повышение сосудистой проницаемости; может возникать при любой стадии ретинопатии |
Профилактика прогрессирования включает стойкую коррекцию гипергликемии, артериального давления и дислипидемии. При клинически значимом макулярном отёке и многих формах пролиферативной ретинопатии применяют интравитреальные ингибиторы VEGF, а по показаниям — лазерную фотокоагуляцию или витрэктомию. Раннее выявление поражения сетчатки особенно важно, поскольку начальные сосудистые изменения могут протекать без субъективных симптомов. Интенсивность офтальмологического наблюдения определяется стадией ретинопатии и наличием макулярного отёка.