2) острый инсульт (+)
3) бронхогенный рак с отдалёнными метастазами
4) инородное тело бронхов
Острый инсульт является абсолютным противопоказанием к плановой гибкой бронхоскопии из-за высокой опасности вторичного повреждения мозга и декомпенсации жизненно важных функций. Во время исследования кашель, бронхиальная стимуляция и возможный бронхоспазм вызывают колебания внутригрудного давления, артериального давления, газового состава крови и внутричерепного давления. Гипоксемия, гиперкапния и гемодинамическая нестабильность способны ухудшить церебральную перфузию, усилить отёк мозга и расширить зону ишемического повреждения.
Дополнительный риск связан с нарушением сознания и бульбарных функций: пациент может не обеспечивать проходимость дыхательных путей и эффективно откашливать секрет, а седация повышает вероятность аспирации. Поэтому в остром периоде инсульта сначала стабилизируют неврологическое, дыхательное и гемодинамическое состояние; бронхоскопию выполняют только при жизненно важной необходимости, после индивидуальной оценки риска, с привлечением реанимационной и неврологической команды и обеспечением надёжного контроля дыхательных путей.
| Клиническая ситуация | Статус по отношению к гибкой бронхоскопии | Обоснование |
|---|---|---|
| Острый инсульт | Абсолютное противопоказание к плановому исследованию | Риск гипоксемии, гиперкапнии, колебаний внутричерепного давления, аспирации и ухудшения церебральной перфузии |
| Долевая пневмония с плевритом | Не является абсолютным противопоказанием | При наличии показаний исследование возможно после коррекции дыхательной недостаточности и оценки риска; может уточнить источник кровохарканья или бронхиальной обструкции |
| Бронхогенный рак с отдалёнными метастазами | Не является противопоказанием | Бронхоскопия используется для морфологической верификации, определения распространённости процесса и решения вопроса о паллиативной реканализации |
| Инородное тело бронха | Показание к бронхоскопии | Исследование позволяет визуализировать и удалить инородное тело, восстановить проходимость бронха и предупредить ателектаз или постобструктивную инфекцию |
| Неконтролируемая гипоксемия или тяжёлая дыхательная недостаточность | Абсолютное или близкое к абсолютному противопоказание до стабилизации | Седация и временное ухудшение вентиляции могут привести к критическому снижению насыщения крови кислородом |
| Нестабильная гемодинамика или неконтролируемые аритмии | Противопоказание до коррекции состояния | Кашлевой рефлекс, гипоксия и лекарственная седация способны провоцировать коллапс или угрожающие нарушения ритма |
Остальные перечисленные состояния сами по себе не исключают бронхоскопию: её необходимость определяется предполагаемой пользой и тяжестью общего состояния. При онкологическом процессе исследование может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение. При инородном теле бронхоскопия, напротив, является основным методом лечения. В гериатрической практике особенно важны предварительная оценка сознания, функции глотания, оксигенации, сердечного ритма и способности пациента перенести седацию.