2) аутоиммунного тиреоидита
3) разрушения гипоталамуса
4) поражения гипофиза (+)
Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипофиза, приводящем к недостаточной секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Дефицит биологически активного ТТГ снижает стимуляцию щитовидной железы, вследствие чего уменьшаются синтез и секреция тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Причинами могут быть аденомы гипофиза, хирургические вмешательства и лучевая терапия в области турецкого седла, синдром Шихана, травматические, воспалительные или инфильтративные поражения гипофиза.
Основной лабораторный признак центрального гипотиреоза — снижение свободного Т4 при низком либо неадекватно нормальном уровне ТТГ. Нормальная концентрация ТТГ не исключает заболевание, поскольку при гипофизарной патологии гормон может обладать сниженной биологической активностью. Клинические проявления включают слабость, сонливость, зябкость, сухость кожи, брадикардию и запоры; нередко одновременно выявляются признаки дефицита других тропных гормонов гипофиза.
| Форма нарушения | Уровень поражения | Свободный Т4 | ТТГ | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Первичный гипотиреоз | Щитовидная железа | Снижен | Повышен | Часто связан с аутоиммунным тиреоидитом; возможны антитела к тиреопероксидазе |
| Вторичный гипотиреоз | Гипофиз | Снижен | Снижен или неадекватно нормален | Возможен сочетанный дефицит АКТГ, гонадотропинов и соматотропного гормона |
| Третичный гипотиреоз | Гипоталамус | Снижен | Снижен, нормален или умеренно повышен | Обусловлен недостаточной секрецией тиреотропин-рилизинг-гормона |
| Резистентность к тиреоидным гормонам | Рецепторы тканей-мишеней | Повышен | Не подавлен | Нет типичной обратной связи между повышенным уровнем гормонов и секрецией ТТГ |
| Ключевое исследование при центральной форме | Гипофизарно-гипоталамическая область | Определяется обязательно | Оценивается совместно с Т4 | МРТ головного мозга с прицельным исследованием области турецкого седла |
| Принцип лечения | Замещение дефицита гормонов | Контроль по свободному Т4 | Не используется как основная цель контроля | Левотироксин назначают после исключения или коррекции вторичной надпочечниковой недостаточности |
При подозрении на вторичный гипотиреоз необходимо исследовать не только тиреоидный профиль, но и функцию всей аденогипофизарной системы. Особое значение имеет оценка утреннего кортизола, поскольку начало терапии левотироксином при нераспознанном дефиците АКТГ может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность. Эффективность лечения оценивают преимущественно по концентрации свободного Т4 и клинической динамике, а не по уровню ТТГ. Целевой уровень свободного Т4 обычно поддерживают в верхней половине референсного диапазона.