2) дилатации левого желудочка (+)
3) гипертрофии межжелудочковой перегородки
4) гипертрофии правого желудочка
Верхушечный толчок формируется сокращением верхушки левого желудочка и в норме определяется в V межреберье примерно по среднеключичной линии. При дилатации левого желудочка увеличивается его конечно-диастолический объём, удлиняется и меняется направление продольной оси сердца, поэтому верхушка перемещается латерально и каудально — влево и вниз. Чем значительнее увеличение полости, тем более выраженными становятся смещение, расширение зоны толчка и его разлитой характер.
Этот признак особенно характерен для объёмной перегрузки левого желудочка, например при недостаточности аортального или митрального клапана, дилатационной кардиомиопатии, крупных внутрижелудочковых сбросах. При преимущественной гипертрофии миокарда верхушечный толчок чаще становится усиленным, приподнимающим и резистентным, но его выраженное смещение не является ведущим признаком. Дилатация предсердий и гипертрофия правого желудочка также не увеличивают непосредственно левожелудочковую верхушку; для правожелудочковой перегрузки более типичны парастернальная пульсация и эпигастральная пульсация.
Таким образом, сочетание латерального и нижнего смещения апикального толчка отражает увеличение размеров именно левого желудочка и соответствует выбранному ответу. При интерпретации находки учитывают телосложение, положение диафрагмы и возможное смещение средостения, поскольку они способны менять проекцию верхушки. Объём и причина дилатации уточняются эхокардиографией с оценкой размеров полости, конечно-диастолического объёма, фракции выброса и состояния клапанов.
| Состояние | Основной механизм | Характер верхушечного толчка или сопутствующий признак | Наиболее информативное уточнение |
|---|---|---|---|
| Дилатация левого желудочка | Увеличение полости и удлинение оси сердца вследствие объёмной перегрузки или снижения сократимости | Смещение влево и вниз, расширение зоны толчка; сила зависит от сократительной функции | Эхокардиография: увеличение размеров и конечно-диастолического объёма левого желудочка |
| Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Перегрузка давлением, чаще при артериальной гипертензии или аортальном стенозе | Приподнимающий, плотный, резистентный толчок; выраженного смещения может не быть | ЭхоКГ: увеличение толщины стенок при относительно небольшой полости |
| Гипертрофия правого желудочка | Перегрузка малого круга или давления в лёгочной артерии | Парастернальный подъём, усиление пульсации в эпигастрии; типичного смещения верхушки вниз и влево нет | ЭКГ, ЭхоКГ и оценка давления в лёгочной артерии |
| Дилатация обоих предсердий | Хроническая перегрузка объёмом или повышение давления в соответствующих камерах | Не является непосредственной причиной смещения верхушки, поскольку верхушка образована левым желудочком | ЭхоКГ с измерением объёма и площади предсердий |
| Гипертрофия межжелудочковой перегородки | Локальное или асимметричное утолщение миокарда, иногда при гипертрофической кардиомиопатии | Возможны усиленный толчок и систолический шум при обструкции выносящего тракта; характерного латерально-нижнего смещения нет | ЭхоКГ с оценкой толщины перегородки и градиента в выносящем тракте |
| Внесердечное смещение сердца | Изменение положения средостения при плевральном выпоте, пневмотораксе, ателектазе или высоком стоянии диафрагмы | Положение толчка может изменяться без первичной дилатации левого желудочка | Осмотр, перкуссия, рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование |
Физикальное смещение верхушечного толчка является ориентировочным признаком ремоделирования сердца, но не позволяет само по себе определить степень нарушения функции. При левожелудочковой дилатации необходимо искать признаки хронической объёмной перегрузки и сердечной недостаточности. Существенное значение имеют наличие одышки, ортопноэ, застойных хрипов и периферических отёков. Тактика лечения определяется этиологией и включает коррекцию клапанного порока, контроль артериального давления и терапию сердечной недостаточности.