2) направления на консультацию к врачу-кардиологу поликлиники
3) планового направления на мониторирование ЭКГ по Холтеру
4) плановой госпитализации в стационар кардиологического профиля
Выявление признаков нестабильной стенокардии расценивается как подозрение на острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST и требует экстренной госпитализации из поликлиники в сосудистый центр. Такое состояние связано с разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, активацией тромбоцитов и формированием нестабильного коронарного тромба, поэтому риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти существенно повышен.
К признакам нестабильности относятся впервые возникшая стенокардия высокой функциональной тяжести, учащение и усиление привычных приступов, снижение переносимости нагрузки, появление боли в покое или продолжительностью более 20 минут, а также динамические ишемические изменения на ЭКГ. Нормальный результат однократного исследования не исключает острый коронарный синдром. В стационаре необходимы повторные ЭКГ, серийное определение высокочувствительного тропонина, мониторинг ритма и оценка показаний к ранней коронарографии.
Консультация кардиолога в плановом порядке, холтеровское мониторирование и плановая госпитализация не обеспечивают необходимой скорости диагностики и лечения. Холтеровское исследование предназначено преимущественно для выявления преходящих нарушений ритма и ишемии в стабильной ситуации, но не заменяет обследование пациента с подозрением на острый коронарный синдром. До транспортировки требуется ограничить физическую нагрузку и обеспечить медицинское наблюдение.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Необходимая тактика |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Предсказуемая боль при одинаковой нагрузке, быстрое купирование в покое или после нитроглицерина | Амбулаторное обследование и плановая коррекция терапии |
| Впервые возникшая стенокардия | Недавнее начало, особенно при выраженном ограничении физической активности | Исключение острого коронарного синдрома; при высокой вероятности — экстренная госпитализация |
| Прогрессирующая стенокардия | Учащение и удлинение приступов, увеличение их интенсивности, возникновение при меньшей нагрузке | Рассматривается как нестабильная стенокардия, требуется срочная маршрутизация |
| Стенокардия покоя | Боль без физической нагрузки, особенно длительностью более 20 минут или с вегетативными проявлениями | Экстренная диагностика и лечение в стационаре, готовом к инвазивной тактике |
| Инфаркт миокарда без подъёма ST | Ишемические симптомы и повышение/динамика тропонина, возможны депрессия ST и инверсия T | Экстренная госпитализация в рамках ведения острого коронарного синдрома |
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST | Стойкий подъём ST или эквивалент окклюзии коронарной артерии на фоне типичной клиники | Немедленная реперфузионная стратегия, предпочтительно первичное ЧКВ |
Нестабильная стенокардия диагностируется при наличии клинической ишемии без подтверждённого повышения кардиоспецифических биомаркеров, однако на догоспитальном этапе безопасно исключить инфаркт невозможно. Поэтому пациент должен рассматриваться как больной с острым коронарным синдромом до получения результатов динамического обследования. Экстренная доставка в сосудистый центр позволяет своевременно начать антитромботическую терапию и выполнить коронарографию при наличии показаний.