2) от угла нижней челюсти до верхнего края щитовидного хряща
3) вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
4) вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (+)
Флегмона Бецольда представляет собой глубокую инфекцию фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно возникающую как осложнение гнойного мастоидита. При разрушении кортикального слоя в области верхушки сосцевидного отростка гной распространяется книзу под мышцу и вдоль её фасциального футляра. Поэтому хирургический доступ должен соответствовать продольной оси мышцы и проекции поражённого пространства.
Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обеспечивает наиболее прямой путь к гнойному очагу: после рассечения кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ткани разводят преимущественно тупым способом, вскрывают фасциальное влагалище и устанавливают дренаж. Такой доступ позволяет сохранить мышечные волокна и уменьшает риск повреждения структур заднего треугольника шеи, прежде всего добавочного нерва. При этом необходимо послойно контролировать глубину, поскольку медиальнее и глубже располагается сосудисто-нервный пучок шеи.
Выбор разреза определяется топографической локализацией процесса, а не только наличием припухлости на шее. Типичны болезненный инфильтрат по ходу мышцы, вынужденное положение головы, ограничение её поворота, лихорадка и признаки первичного отита или мастоидита; выраженность локальных проявлений в области сосцевидного отростка может быть небольшой. Контрастная компьютерная томография уточняет наличие жидкостной полости, её связь с сосцевидным отростком и распространение к сосудисто-нервному влагалищу.
| Критерий | Флегмона Бецольда | Практическое значение |
|---|---|---|
| Первичный источник | Гнойный мастоидит с прорывом через область верхушки сосцевидного отростка | Требуется не только дренирование шеи, но и санация первичного отогенного очага |
| Фасциальное пространство | Пространство под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, связанное с её фасциальным влагалищем | Направление распространения определяет продольный доступ по краю мышцы |
| Основные местные признаки | Болезненная припухлость вдоль мышцы, напряжение тканей, ограничение ротации головы, вынужденный наклон | Помогают отличить процесс от поверхностного кожного абсцесса и лимфаденита |
| Лучевая диагностика | На КТ с контрастированием — жидкостная полость под мышцей, возможная связь с сосцевидным отростком, признаки мастоидита | Позволяет оценить глубину, протяжённость и вовлечение сосудисто-нервных структур |
| Оптимальный наружный доступ | Продольный разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Обеспечивает кратчайший путь к поражённому влагалищу и удобное дренирование |
| Опасные анатомические структуры | Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв; поверхностно могут встречаться венозные ветви | Необходимы послойное рассечение, тупое проникновение в полость и визуальный контроль гемостаза |
| Дифференциальные признаки | При парафарингеальной или ретрофарингеальной флегмоне преобладают дисфагия, тризм, выпячивание боковой стенки глотки; при лимфадените отсутствует связь с мастоидитом и фасциальным влагалищем мышцы | Локализация гнойника определяет иной путь хирургического доступа и объём лечения |
Наружное вскрытие должно сочетаться с широким дренированием, бактериологическим исследованием отделяемого и внутривенной антибактериальной терапией. При сохраняющемся мастоидите показана хирургическая санация височной кости, поскольку невскрытый первичный очаг поддерживает инфекцию. Особое внимание уделяют исключению распространения гноя в средостение и вдоль сосудисто-нервного влагалища. Раннее устранение гнойного очага снижает риск сепсиса, тромбоза внутренней яремной вены и поражения глубоких отделов шеи.