2) контроле суточного диуреза
3) поддержании объёма потребляемой жидкости не более 1 л в сутки
4) исключении приёма нестероидных противовоспалительных препаратов
Основой профилактики рецидива асцита при циррозе печени является ограничение потребления натрия, обычно до 2 г элементарного натрия в сутки, что соответствует примерно 5 г поваренной соли. При портальной гипертензии и снижении эффективного артериального объёма активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатическая нервная система и секреция вазопрессина. Это приводит к задержке натрия и воды почками, поэтому уменьшение поступления натрия снижает накопление жидкости в брюшной полости и повышает эффективность диуретической терапии.
Ограничение жидкости до 1 л в сутки не является стандартной мерой для всех пациентов с асцитом: его применяют преимущественно при выраженной гипонатриемии, особенно при концентрации натрия менее 125 ммоль/л или наличии симптомов водной интоксикации. Контроль суточного диуреза необходим для оценки ответа на диуретики и своевременного выявления чрезмерной дегидратации, но сам по себе не предотвращает рецидив. Нестероидные противовоспалительные препараты следует избегать, поскольку они подавляют синтез почечных простагландинов, ухудшают почечный кровоток, усиливают задержку натрия и повышают риск острого повреждения почек и гепаторенального синдрома.
| Мера или состояние | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ограничение натрия | До 2 г натрия в сутки; исключение продуктов с высоким содержанием соли | Базовая профилактика повторного накопления асцитической жидкости и условие эффективной диуретической терапии |
| Ограничение жидкости | Обычно не требуется при нормонатриемии; рассматривается при выраженной гипонатриемии | Предотвращает дальнейшее снижение натрия, но чрезмерное ограничение может вызвать обезвоживание и ухудшить почечную функцию |
| Контроль массы тела и диуреза | Ежедневная оценка массы тела, объёма мочи и симптомов гиповолемии | Позволяет титровать диуретики и контролировать скорость мобилизации асцита; не заменяет ограничение натрия |
| Диуретическая терапия | Чаще используют комбинацию спиронолактона и фуросемида под контролем электролитов и креатинина | Поддерживает натрийурез; чрезмерная терапия может привести к гипонатриемии, гиперкалиемии или почечной недостаточности |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | По возможности полностью исключаются | Повышают риск задержки натрия, рефрактерного асцита, острого повреждения почек и гепаторенального синдрома |
| Рефрактерный асцит | Отсутствие ответа на диуретики или развитие непереносимых осложнений при их применении | Требует повторных лечебных лапароцентезов с введением альбумина и рассмотрения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования или трансплантации печени |
Профилактика рецидива включает также отказ от алкоголя, лечение причины цирроза, предупреждение инфекций и избегание других нефротоксичных препаратов. Питание не должно быть резко ограничительным по белку: адекватное поступление белка и энергии необходимо для предупреждения саркопении и ухудшения прогноза. При любом изменении терапии контролируют артериальное давление, массу тела, электролиты, мочевину и креатинин. Быстрое увеличение объёма живота, уменьшение диуреза, лихорадка или боль требуют исключения спонтанного бактериального перитонита и почечной дисфункции.