2) использованием мышц с пластикой по Филатову
3) подсадкой к лицевому нерву участков двигательных нервов, расположенных вблизи (+)
4) мобилизацией непарализованных мышц лица
При стойком параличе лицевого нерва одним из основных реконструктивных методов является нейротизация — подведение к дистальным ветвям лицевого нерва или непосредственно к денервированным мимическим мышцам двигательных нервных волокон, способных обеспечить реиннервацию. Для этого могут использоваться двигательная ветвь нижнечелюстного нерва к жевательной мышце, подъязычный нерв или другие донорские нервы; соединение выполняют микрохирургически. После прорастания аксонов восстанавливаются нервно-мышечная передача и активные мимические движения.
Метод особенно показан при повреждении или необратимой дегенерации лицевого нерва, отсутствии признаков восстановления по данным электронейромиографии и длительно сохраняющемся параличе. Диагностически важны выраженная асимметрия лица, отсутствие произвольных и эмоциональных движений, снижение или отсутствие ответа при стимуляции лицевого нерва, признаки денервации и фибрилляций на игольчатой электромиографии. В зависимости от длительности паралича и состояния мышц выбирают прямой шов нерва, нервный трансплантат, нейротизацию либо динамическую реконструкцию с пересадкой мышц.
Электромиостимуляция не заменяет восстановления аксональной иннервации и имеет ограниченное вспомогательное значение, главным образом при сохранных или частично функционирующих мышцах. Мобилизация непарализованных мышц и пластика по Филатову относятся преимущественно к статическим или паллиативным реконструктивным вмешательствам и не восстанавливают физиологическую нервную связь мимической мускулатуры. Поэтому именно подсадка двигательных нервных волокон к лицевому нерву соответствует принципу причинного лечения — восстановлению эфферентной иннервации.
| Метод | Основной механизм | Типичная область применения | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Прямой шов лицевого нерва | Сопоставление концов нерва с восстановлением аксонального роста | Свежий разрыв или пересечение нерва без значительного дефекта | Невозможен при большом диастазе и выраженной атрофии дистального сегмента |
| Интерпозиционный нервный трансплантат | Замещение дефекта нервным сегментом и проведение аксонов к периферическим ветвям | Повреждение лицевого нерва с дефектом, не позволяющим выполнить шов без натяжения | Восстановление развивается медленно и зависит от жизнеспособности мимических мышц |
| Нейротизация двигательным нервом | Подведение донорских двигательных аксонов к лицевому нерву или мышцам | Длительный паралич, отсутствие эффективного проксимального конца лицевого нерва | Возможны синкинезии; требуется сохранность или реконструкция мимических мышц |
| Электромиостимуляция | Воздействие электрическими импульсами на мышцы и периферические нервы | Вспомогательная реабилитация при частичной сохранности иннервации | Не устраняет разрыв нерва и не обеспечивает полноценную реиннервацию денервированной мышцы |
| Пересадка или мобилизация мышц | Формирование нового источника тяги для отдельных мимических движений | Застарелый паралич с выраженной атрофией и необратимыми изменениями мышц | Движения менее физиологичны, часто требуется обучение и этапная коррекция |
| Статические методы | Фиксация мягких тканей, коррекция опущения угла рта и век | Защита роговицы и уменьшение асимметрии при невозможности динамической реконструкции | Не восстанавливают активную мимику и произвольные движения |
Результат нейротизации оценивают клинически по восстановлению симметрии в покое и при движении, а также по шкалам House–Brackmann или Sunnybrook. Существенное значение имеет срок от возникновения паралича: чем дольше продолжается денервация, тем выше риск необратимой атрофии мимических мышц. При сохранной мышечной ткани предпочтение отдают нервным реконструкциям, а при ее утрате рассматривают свободный функциональный мышечный трансплантат. Реабилитация после операции включает кинезитерапию, обучение селективным движениям и коррекцию синкинезий.