2) лимфаденит щечной области (+)
3) герпетический стоматит
4) травма языка
Лимфаденит щечной области является наиболее частым неодонтогенным источником флегмоны щеки, поскольку гнойное воспаление регионарных лимфатических узлов может быстро распространяться на окружающую клетчатку и фасциальные пространства. Инфекция обычно заносится лимфогенным путем из кожи щеки, носогубной зоны, губ, преддверия полости рта или слизистой оболочки. При расплавлении капсулы лимфатического узла формируется разлитое гнойное воспаление без четких границ — флегмона.
Клинически характерны быстро нарастающая асимметрия лица, болезненный плотный инфильтрат в щечной области, гиперемия и напряжение кожи, повышение температуры тела и признаки интоксикации. В полости рта может определяться инфильтрация и болезненность слизистой оболочки щеки; выраженное ограничение открывания рта обычно отсутствует либо выражено умеренно, что помогает отличить процесс от поражения жевательных и крыловидно-челюстных пространств. Важным диагностическим признаком служит отсутствие причинного зуба и наличие увеличенного, болезненного лимфатического узла или группы узлов, иногда с участком размягчения.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, оценки состояния зубов и пародонта, осмотра кожи и слизистой оболочки, а также ультразвукового исследования мягких тканей. Ультразвук позволяет выявить увеличенный лимфатический узел, жидкостное содержимое и распространение воспаления в клетчатку. При подтвержденном гнойном расплавлении требуется хирургическое вскрытие и дренирование очага в сочетании с антибактериальной терапией и лечением первичного инфекционного источника.
| Источник воспаления | Путь распространения | Основные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гнойный лимфаденит щечной области | Лимфогенное поражение узла с переходом воспаления на щечную клетчатку | Болезненный инфильтрат, лихорадка, регионарная лимфаденопатия, возможное размягчение | Отсутствие одонтогенного очага; при УЗИ — измененный лимфатический узел и перифокальная инфильтрация |
| Одонтогенная инфекция | Распространение от периодонта или альвеолярной кости в соседние клетчаточные пространства | Зубная боль, болезненность при перкуссии, разрушенный или ранее леченный зуб, отек переходной складки | Выявление причинного зуба и изменений на рентгенограмме или компьютерной томографии |
| Фурункул или карбункул лица | Прямое распространение инфекции из волосяного фолликула и кожи | Первичный кожный очаг с пустулой, некротическим стержнем, локальной гиперемией и болезненностью | Входные ворота видны на коже; лимфаденит может быть вторичным осложнением |
| Вирусный стоматит | Поверхностное поражение слизистой оболочки без первичного гнойного очага в клетчатке | Множественные болезненные пузырьки или эрозии, гингивит, умеренная припухлость | Разлитая гнойная инфильтрация и флюктуация для него нехарактерны |
| Травматическое повреждение | Инфицирование раны с последующим вовлечением мягких тканей | Связь с повреждением, локальная болезненность, иногда гематома или раневой дефект | Необходимо исключить инородное тело и вторичное инфицирование; сама травма не является гнойным очагом |
| Воспаление околоушной слюнной железы | Распространение из паренхимы железы в прилежащие ткани | Отек околоушно-жевательной зоны, болезненность железы, изменение слюноотделения | Диагностически значимы болезненность и увеличение железы, мутный секрет из выводного протока, данные УЗИ |
Таким образом, лимфаденит сочетает частый первичный инфекционный очаг и анатомическую возможность перехода воспаления на рыхлую клетчатку щеки. При прогрессировании процесса промедление с хирургической санацией повышает риск распространения инфекции на соседние фасциальные пространства. Объем вмешательства определяют по клиническим данным и результатам визуализации, а антибактериальную терапию подбирают с учетом тяжести инфекции и вероятной микрофлоры.