2) острый тонзиллит
3) лимфаденит околоушной области
4) острый периодонтит моляров нижней челюсти (+)
Острый периодонтит моляров нижней челюсти является типичным одонтогенным источником инфекции для глубоких клетчаточных пространств шеи, включая окологлоточное (латерофарингеальное) пространство. Инфекция распространяется от периапикальных тканей через перфорацию язычной кортикальной пластинки, подъязычное или подчелюстное пространство, а также непосредственно в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Последнее анатомически сообщается с окологлоточным пространством, поэтому воспаление может быстро переходить на боковую стенку глотки.
Наиболее опасны очаги в области вторых и третьих нижних моляров: положение их корней относительно челюстно-подъязычной линии определяет направление распространения экссудата. Клинически одонтогенный процесс часто сопровождается болью в причинном зубе, ограничением открывания рта из-за вовлечения медиальной крыловидной мышцы, дисфагией, односторонним выпячиванием боковой стенки глотки, лихорадкой и интоксикацией. Основным методом подтверждения локализации и наличия сформированного абсцесса служит компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием; одновременно необходимы осмотр зубов, перкуссия и оценка периапикальных изменений.
Поражение резцов обычно приводит к формированию вестибулярных, подбородочных или подглазничных абсцессов и значительно реже распространяется в латерофарингеальную область. Тонзиллит имеет тонзиллогенное, а не одонтогенное происхождение, тогда как лимфаденит околоушной области связан с регионарными лимфатическими узлами и не указывает на инфекцию моляра. При подтвержденном абсцессе лечение включает обеспечение проходимости дыхательных путей, внутривенную антибактериальную терапию, хирургическое дренирование и обязательную санацию причинного зуба.
| Ситуация | Типичный путь распространения | Ключевые клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Инфекция нижних моляров | Периапикальная зона → подчелюстное, подъязычное или крыловидно-нижнечелюстное пространство → окологлоточное пространство | Зубная боль, тризм, дисфагия, лихорадка, одностороннее выбухание боковой стенки глотки | Осмотр причинного зуба, ортопантомография или КЛКТ, КТ шеи с контрастированием |
| Инфекция верхних и нижних резцов | Чаще вестибулярное, подгубное, подбородочное или подглазничное пространство | Локальный отек губы, подбородка или подглазничной области; выраженные окологлоточные симптомы обычно отсутствуют | Осмотр полости рта и прицельная рентгенография; оценка распространения по данным визуализации |
| Тонзиллогенный процесс | Миндалина и перитонзиллярная клетчатка → окологлоточное пространство | Ангина, асимметрия зева, тризм, гнусавый голос, болезненность при глотании без причинного зуба | Фарингоскопия, УЗИ или КТ; стоматологический очаг не выявляется |
| Лимфаденит околоушной области | Поражение регионарных лимфатических узлов околоушно-жевательной зоны | Болезненное образование около уха или в околоушной области, возможные признаки воспаления кожи и слюнной железы | УЗИ мягких тканей и околоушной железы, оценка первичного очага инфекции |
| Флегмона окологлоточного пространства | Диффузное распространение воспалительного инфильтрата без сформированной полости | Интоксикация, нарастающий отек, тризм и дисфагия; флюктуация может отсутствовать | КТ выявляет инфильтрацию клетчатки без четкой жидкостной капсулы |
| Сформированный абсцесс | Локальное скопление гноя в окологлоточной клетчатке | Выраженная односторонняя симптоматика, смещение глотки, иногда признаки угрозы дыхательным путям | КТ с контрастом: полость с жидкостным содержимым и периферическим усилением; показано дренирование |
Окологлоточное пространство относится к глубоким клетчаточным пространствам шеи, поэтому его инфекция опасна медиастинитом, тромбозом крупных вен и поражением дыхательных путей. Одонтогенный характер процесса подтверждается сочетанием патологического зуба с характерным направлением распространения на КТ. Отсутствие выраженного местного зубного симптома не исключает стоматогенный источник при уже сформировавшемся глубоком абсцессе. Тактика должна быть междисциплинарной и включать челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и специалиста по обеспечению дыхательных путей.