2) передним средостением (+)
3) жевательно-нижнечелюстным пространством
4) задним средостением
Предвисцеральное пространство шеи расположено кпереди от гортани и трахеи, между фасциальными листками, окружающими висцеральный комплекс шеи. В каудальном направлении оно не имеет полноценной анатомической преграды на уровне верхней апертуры грудной клетки и продолжается в претрахеальную клетчатку переднего средостения. Поэтому правильным является сообщение именно с передним средостением.
Свободная рыхлая клетчатка этого пространства создаёт путь наименьшего сопротивления для распространения воспалительного экссудата, гноя и воздуха. Инфекция может поступать из околорганных тканей шеи, при повреждениях гортани и трахеи, после трахеостомии или операций, а затем формировать нисходящую шейно-средостенную флегмону и медиастинит. Клинически это проявляется лихорадкой, нарастающей болью и отёком шеи, дисфагией, одышкой; при вовлечении средостения состояние быстро ухудшается.
Для подтверждения распространения процесса используют КТ шеи и грудной клетки с внутривенным контрастированием. Характерными признаками являются инфильтрация жировой клетчатки и жидкостные скопления в претрахеальном пространстве, пузырьки газа, утолщение фасций и выход патологического процесса ниже верхней апертуры грудной клетки. Заднее средостение связано преимущественно с позадивисцеральным и опасным ретрофарингеальным пространствами, что позволяет анатомически отличить их от предвисцерального пути.
| Пространство | Анатомическое положение | Типичное направление распространения | Ключевое клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Предвисцеральное | Кпереди от гортани и трахеи, между фасциальными листками висцерального комплекса | Через верхнюю апертуру грудной клетки в переднее средостение | Нисходящая флегмона шеи, передний медиастинит, риск компрессии дыхательных путей |
| Позадивисцеральное | Позади глотки и пищевода, кпереди от предпозвоночной фасции | В нижние отделы шеи и верхнее заднее средостение | Ретрофарингеальные абсцессы, дисфагия, одонтогенное или фарингеальное инфицирование |
| Опасное пространство | Между крыловидной и предпозвоночной фасциями, от основания черепа каудально | В заднее средостение, иногда вплоть до диафрагмы | Особенно опасно для развития распространённого нисходящего медиастинита |
| Окологлоточное | Латерально от глотки, от основания черепа до подъязычной кости | К клетчатке сосудисто-нервного пучка, жевательному и ретрофарингеальному пространствам | Тризм, дисфагия, смещение глотки; возможное вовлечение внутренней яремной вены и сонной артерии |
| Глубокое височное | Между височной мышцей и костями височной области, выше скуловой дуги | В пределах височной и подвисочной областей | Локальная боль, отёк виска, ограничение открывания рта; прямого типичного пути в средостение нет |
| Жевательно-нижнечелюстное | Вокруг ветви нижней челюсти и жевательной мышцы | К жевательному, крыловидным и окологлоточным пространствам | Выраженный тризм, болезненность при жевании; непосредственное сообщение с передним средостением нехарактерно |
При подозрении на нисходящую инфекцию необходимо оценивать не только шею, но и грудную клетку, поскольку локальные симптомы могут недооценивать объём поражения. Лечение включает раннюю санацию первичного очага, адекватную антибактериальную терапию и хирургическое дренирование сформировавшихся гнойных полостей. При подтверждённом медиастините тактика определяется совместно челюстно-лицевым, оториноларингологическим и торакальным хирургом.