2) переднее средостение
3) лобные синусы
4) заднее средостение (+)
Крыло-нёбная ямка связана с глубокими клетчаточными пространствами лица через крыловерхнечелюстную щель и далее с подвисочной, жевательной и окологлоточной областями. При разрушении фасциальных перегородок инфекция может переходить в заглоточное пространство, а затем в так называемое опасное пространство шеи, расположенное между предпозвоночной и крыловидной фасциями. Это пространство непрерывно простирается от основания черепа к диафрагме и является анатомическим путем нисходящего распространения гнойного процесса в заднее средостение.
Такое осложнение называют нисходящим некротизирующим медиастинитом. Его развитию способствуют высокая вирулентность микрофлоры, позднее вскрытие или недостаточное дренирование абсцесса, тромбоз мелких вен и распространение экссудата по рыхлой клетчатке без выраженных анатомических барьеров. Клинически на прогрессирование процесса указывают нарастающая лихорадка и интоксикация, дисфагия, одонтогенная или глубокая шейная боль, болезненность и отёк шеи, тахикардия, одышка и загрудинная боль.
Ключевым методом подтверждения распространения инфекции служит компьютерная томография головы, шеи и грудной клетки с контрастированием. На снимках выявляют жидкость и газ в заглоточном или ретрофарингеальном пространстве, утолщение фасций, инфильтрацию клетчатки, скопления в средостении, плевральный выпот и иногда признаки медиастинального расширения. Лечение требует срочного хирургического дренирования первичного очага и глубоких пространств шеи, санации средостения по показаниям и внутривенной антибактериальной терапии широкого спектра.
| Направление распространения | Анатомический путь | Основное осложнение или признак |
|---|---|---|
| Вниз, к грудной клетке | Окологлоточное и заглоточное пространства → опасное пространство шеи | Нисходящий некротизирующий медиастинит, преимущественно с вовлечением заднего средостения |
| К орбите | Нижняя глазничная щель | Орбитальная флегмона, хемоз, экзофтальм, нарушение движений глаз |
| В полость черепа | Круглое отверстие, канал крыловидного нерва, венозные анастомозы | Тромбоз кавернозного синуса, менингеальные и внутричерепные осложнения |
| В подвисочную область | Крыловерхнечелюстная щель | Флегмона подвисочной и жевательной областей, тризм |
| В полость носа | Клиновидно-нёбное отверстие | Вовлечение задних отделов носовой полости и околоносовых структур |
| В средостение по ограниченному ретрофарингеальному пути | Заглоточное пространство с распространением к верхним отделам грудной клетки | Медиастинальная инфекция; при переходе в опасное пространство — поражение заднего средостения |
Следовательно, наиболее опасным отдалённым осложнением абсцесса крыло-нёбной ямки является нисходящее распространение гноя по глубоким фасциальным пространствам шеи в заднее средостение. Отсутствие выраженной симптоматики в начале заболевания не исключает быстро прогрессирующего медиастинита. При подозрении на такой путь распространения необходима экстренная визуализация шеи и грудной клетки и незамедлительная консультация челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и торакального хирурга.