2) прикус нарушен вследствие смещения среднего отломка книзу, а коротких отломков кверху (+)
3) прикус нарушен вследствие смещения коротких отломков кверху
4) смещения отломков нет, прикус не нарушен
При сочетанном переломе в области клыка с одной стороны и угла с другой формируются три основных фрагмента: передний средний и два боковых коротких. Средний фрагмент сохраняет прикрепление к группе надподъязычных мышц — прежде всего к челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и переднему брюшку двубрюшной мышцы. Их тяга направлена книзу, поэтому передний сегмент опускается; возможен также его небольшой сдвиг кзади.
Короткие боковые отломки связаны с жевательной, височной и медиальной крыловидной мышцами. Эти мышцы образуют функциональную мышечную петлю в области угла нижней челюсти и тянут задние фрагменты кверху, иногда с медиальным смещением. Одновременное разнонаправленное перемещение фрагментов нарушает взаимоотношение зубных рядов и приводит к патологическому прикусу, а не только к изолированному смещению одного сегмента.
Клинически характерны болезненность, патологическая подвижность отломков, ступенеобразная деформация костного контура и нарушение окклюзии. При двустороннем переломе с опусканием переднего фрагмента необходимо оценивать положение языка и проходимость дыхательных путей, поскольку уменьшение опоры для мягких тканей дна полости рта может способствовать его западению. Направление смещения уточняют при бимануальной пальпации и по данным ортопантомографии или компьютерной томографии.
| Критерий | Средний передний отломок | Короткие боковые отломки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Основная мышечная тяга | Надподъязычные мышцы | Жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы | Определяет разнонаправленное смещение фрагментов |
| Направление смещения | Книзу, иногда кзади | Кверху, нередко кнутри | Соответствует типичной биомеханике трёхфрагментарного перелома |
| Изменение окклюзии | Опускается относительно боковых сегментов | Поднимаются относительно переднего сегмента | Возникает нарушение смыкания зубных рядов и патологический прикус |
| Пальпаторные признаки | Болезненность и патологическая подвижность переднего сегмента | Подвижность в зоне тела, угла или ветви | Позволяет заподозрить перелом даже при внешне умеренной деформации |
| Рентгенологическая картина | Низкое положение переднего фрагмента | Высокое положение задних фрагментов | Панорамный снимок и КТ подтверждают линии перелома и степень смещения |
| Функциональная опасность | Снижение опоры для языка и мягких тканей дна полости рта | Выраженная нестабильность задних отделов | Требуется ранняя оценка дыхательных путей и общего состояния пациента |
| Принцип лечения | Репозиция с восстановлением высоты и окклюзии | Стабилизация всех линий перелома | Обычно применяют межчелюстную фиксацию и/или открытую репозицию с остеосинтезом по показаниям |
Таким образом, сочетание опускания среднего фрагмента и подъёма коротких боковых фрагментов является закономерным результатом действия прикреплённых к ним мышц. Именно этот механизм объясняет выраженное нарушение прикуса при данной локализации перелома. Диагноз подтверждают лучевыми методами с обязательной оценкой окклюзии и устойчивости фрагментов. При выборе лечения приоритет имеют восстановление правильного прикуса, анатомической формы нижней челюсти и её функциональной стабильности.