2) флегмоны дна полости рта
3) пневмонии
4) сепсиса
Правильный ответ — медиастинит. В челюстно-лицевой хирургии чаще развивается острый нисходящий некротизирующий медиастинит как осложнение глубоких инфекций шеи и дна полости рта. Инфекция распространяется по рыхлой клетчатке и фасциальным пространствам, в том числе по ретрофарингеальному и так называемому опасному пространству, непосредственно в верхнее, переднее или заднее средостение.
Симптомы Герке, Иванова и Равича–Щербо представляют собой классические болевые признаки вовлечения средостения: болезненность, провоцируемая пальпацией или поколачиванием в области яремной вырезки, грудины, мечевидного отростка и межлопаточно-паравертебральной зоны. Их появление связано с воспалительным раздражением медиастинальной клетчатки, фасций и прилежащих структур; боль обычно усиливается при глотании, кашле, движениях шеи и туловища. Сочетание этих признаков с лихорадкой, выраженной интоксикацией, тахикардией, одышкой и дисфагией должно расцениваться как подозрение на медиастинит.
Эпонимические симптомы не являются самостоятельным подтверждением диагноза. Ведущим методом верификации служит срочная КТ шеи и грудной клетки с внутривенным контрастированием: выявляют утолщение и инфильтрацию клетчатки средостения, жидкостные скопления, газ, абсцессы, плевральный выпот и распространение воспаления из шеи. В отличие от пневмонии или сепсиса, эти признаки отражают именно локальное поражение средостения.
| Состояние | Ведущие клинические признаки | Критерии дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Медиастинит | Загрудинная или межлопаточная боль, болезненность при пальпации грудины и мечевидного отростка, лихорадка, дисфагия, одышка, нарастающая интоксикация | КТ шеи и грудной клетки: инфильтрация клетчатки, газ или жидкость в средостении, абсцессы, плевральный выпот |
| Флегмона дна полости рта | Плотный болезненный инфильтрат в поднижнечелюстной и подъязычной областях, приподнятый язык, слюнотечение, дисфагия, тризм, угроза обструкции дыхательных путей | Преимущественно поражение тканей дна полости рта и шеи; медиастинальные изменения указывают на осложнённое нисходящее распространение |
| Пневмония | Кашель, мокрота, лихорадка, локальные влажные хрипы, признаки дыхательной недостаточности | Инфильтрация преимущественно в лёгочной ткани на рентгенографии или КТ, без типичных скоплений гноя в средостении |
| Сепсис | Системная воспалительная реакция с гипотензией, нарушением сознания, олигурией, гипоксемией или другими признаками органной дисфункции | Сепсис является синдромом, а не локальным очагом; его диагностируют по инфекции в сочетании с органной дисфункцией, оцениваемой, в частности, по SOFA |
| Нисходящее распространение инфекции | Первичный одонтогенный или фарингогенный очаг, болезненность и отёк шеи, быстрое ухудшение состояния, появление загрудинной боли | Непрерывное распространение воспаления по фасциальным пространствам на КТ шеи и грудной клетки |
| Лечебная тактика при подтверждённом медиастините | Тяжёлая инфекция с риском септического шока, дыхательной и полиорганной недостаточности | Немедленные внутривенные антибиотики широкого спектра, обеспечение дыхательных путей, санация первичного очага и хирургическое дренирование шеи и средостения |
Медиастинит относится к жизнеугрожающим осложнениям глубоких инфекций головы и шеи и требует лечения в условиях отделения реанимации. При одонтогенном источнике необходимо устранить причинный зуб или иной очаг инфекции одновременно с дренированием гнойных полостей. Ожидательная тактика недопустима, поскольку распространение воспаления может быстро привести к плевральной эмпиеме, перикардиту, септическому шоку и полиорганной недостаточности.