2) нижний
3) передний
4) задний (+)
Со средостением сообщается задний отдел окологлоточного пространства, также называемый задиафрагмальным или постстилоидным. Передний и задний отделы разделены шилодиафрагмой — фасциально-мышечной пластинкой, образованной шиловидным отростком, отходящими от него мышцами и их фасциями. Задний отдел продолжается книзу вдоль сосудисто-нервного пучка шеи и связан с глубокими клетчаточными пространствами, переходящими в средостение.
В постстилоидном отделе располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX–XII пары черепных нервов, симпатический ствол и глубокие шейные лимфатические узлы. Рыхлая клетчатка вокруг сосудистого влагалища создает путь наименьшего сопротивления, по которому воспалительный экссудат может распространяться вниз в переднее средостение; при переходе процесса в заглоточное и так называемое опасное пространство возможно поражение заднего средостения вплоть до уровня диафрагмы.
Клиническое значение этой анатомической связи определяется риском нисходящего некротизирующего медиастинита. При поражении заднего отдела возможны высокая лихорадка, бактериемия, болезненная припухлость шеи, выбухание заднебоковой стенки глотки, дисфагия и сравнительно небольшой тризм. Вовлечение сосудисто-нервных структур способно привести к тромбозу внутренней яремной вены, неврологическому дефициту, септическим эмболам или аррозивному кровотечению из сонной артерии.
| Критерий | Передний отдел | Задний отдел |
|---|---|---|
| Топографическое обозначение | Престилоидный, переднедиафрагмальный | Постстилоидный, задиафрагмальный |
| Основное содержимое | Преимущественно жировая клетчатка, мышцы и элементы, связанные с околоушной областью | Внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX–XII черепные нервы, симпатический ствол |
| Основные анатомические связи | Крыловидно-нижнечелюстное пространство, околоушная область, дно полости рта | Сосудистое влагалище шеи, заглоточное и позадиорганное пространства, средостение |
| Типичные местные проявления абсцесса | Выраженный тризм, выбухание небной миндалины и боковой стенки глотки | Выбухание заднебоковой стенки глотки, дисфагия; тризм обычно менее выражен |
| Опасные осложнения | Распространение в жевательные и околоушные клетчаточные пространства | Медиастинит, тромбоз внутренней яремной вены, поражение черепных нервов, аррозия сонной артерии |
| Ведущий метод визуализации | Контрастная КТ шеи для определения локализации и распространенности процесса | Контрастная КТ шеи с обязательной оценкой сосудов и распространения в грудную клетку |
| КТ-признаки сформированного абсцесса | Жидкостное образование с центральной гиподенсностью, периферическим контрастным усилением, неровной капсулой и возможными пузырьками газа | |
Подозрение на распространение инфекции ниже уровня шеи требует КТ шеи и грудной клетки с внутривенным контрастированием. Лечение включает срочное обеспечение проходимости дыхательных путей, внутривенную антибактериальную терапию с покрытием аэробной и анаэробной флоры и хирургическое дренирование сформированного гнойника. При признаках медиастинита необходимо совместное ведение пациента челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом и торакальным хирургом. Раннее распознавание постстилоидной локализации существенно снижает риск сепсиса и летальных сосудистых осложнений.