2) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла (+)
3) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке
4) в подподбородочной области по средней линии
Ангина Людвига — быстро распространяющийся двусторонний флегмонозный процесс дна полости рта с вовлечением поднижнечелюстного, подъязычного и подбородочного пространств. Воспаление обычно не ограничено капсулой и не формирует единой полости абсцесса, поэтому хирургическая тактика направлена на широкую декомпрессию всех поражённых клетчаточных пространств, эвакуацию экссудата и снижение тканевого давления.
Типичным является наружный дугообразный разрез в поднижнечелюстной области, расположенный параллельно нижнему краю нижней челюсти и проходящий от одного угла до другого. Такой доступ обеспечивает двустороннее вскрытие поднижнечелюстных пространств, возможность тупого расслаивания тканей и установки дренажей, а также позволяет контролировать распространение инфекции к подъязычной и подбородочной областям. Одновременно оценивают проходимость дыхательных путей: отёк дна полости рта и подъём языка при ангине Людвига могут быстро привести к острой обструкции гортани.
| Критерий | Характеристика при ангине Людвига | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основные анатомические пространства | Поднижнечелюстное, подъязычное и подбородочное пространства, обычно с обеих сторон | Требуется двустороннее, а не ограниченное одностороннее дренирование |
| Тип воспалительного процесса | Разлитая целлюлит-флегмона без чёткой капсулы | Предпочтителен широкий доступ с декомпрессией клетчаточных пространств |
| Наружный поднижнечелюстной доступ | Дугообразный разрез ниже и параллельно краю нижней челюсти, с распространением от угла до угла | Обеспечивает адекватное вскрытие поражённых пространств и установку дренажей |
| Внутриротовой разрез по крыло-челюстной складке | Ограниченный доступ к латеральным отделам ротоглотки и окологлоточному пространству | Не обеспечивает полноценной двусторонней декомпрессии при ангине Людвига |
| Срединный подподбородочный разрез | Доступ преимущественно к подбородочному пространству | Может быть недостаточным при распространении процесса на поднижнечелюстные и подъязычные пространства |
| Клинические признаки угрозы дыхательным путям | Деревянистое уплотнение дна полости рта, дисфагия, слюнотечение, приглушённая речь, подъём и смещение языка | Требуют раннего обеспечения дыхательных путей наряду с хирургическим лечением |
Наружный доступ сочетают с массивной антибактериальной терапией, хирургической санацией и постоянным контролем дыхания. При нарастающей обструкции предпочтительно раннее обеспечение дыхательных путей опытной бригадой, поскольку экстренная интубация в условиях выраженного отёка может быть технически сложной. Объём разрезов и дренирования уточняют по распространённости процесса, данным компьютерной томографии и интраоперационной картине.