2) повреждение второй ветви тройничного нерва
3) сиалоаденит
4) тромбоз венозного синуса головного мозга (+)
Флегмона верхних отделов лица может осложниться септическим тромбозом кавернозного синуса — крупного венозного коллектора основания черепа. Инфекция распространяется из опасного треугольника лица по лицевой и угловой венам, глазничным венам и венозному сплетению крыловидного отростка; эти сосуды не имеют клапанов, поэтому возможен ретроградный занос инфицированного тромба в полость черепа. В кавернозном синусе проходят внутренняя сонная артерия и III, IV, V1, V2 и VI пары черепных нервов, что определяет тяжесть неврологических и офтальмологических проявлений.
Клинически осложнение обычно проявляется высокой лихорадкой, выраженной головной и ретроорбитальной болью, нарастающим отёком век, хемозом, экзофтальмом и болезненностью при движении глазного яблока. Характерны офтальмоплегия и диплопия вследствие поражения глазодвигательных нервов, а также нарушения чувствительности в зонах иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. Процесс может быстро стать двусторонним и привести к менингиту, септическим эмболам, венозному инфаркту мозга, нарушению сознания и сепсису, поэтому тромбоз кавернозного синуса относится к жизнеугрожающим осложнениям.
Основной метод подтверждения диагноза — магнитно-резонансная томография головного мозга с венографией либо контрастная компьютерная томография с КТ-венографией. Диагностическими признаками являются дефект заполнения или отсутствие кровотока в кавернозном синусе, расширение верхней глазной вены, изменения глазницы и прилежащих тканей. Лечение начинают неотложно: проводят хирургическую санацию первичного гнойного очага по показаниям, назначают внутривенную антибиотикотерапию широкого спектра с учётом анаэробной флоры и рассматривают антикоагуляцию при отсутствии противопоказаний.
| Состояние | Ключевые клинические признаки | Диагностическое подтверждение | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Флегмона мягких тканей лица | Разлитой болезненный отёк, гиперемия, инфильтрация, лихорадка; неврологическая симптоматика отсутствует | Осмотр, общий анализ крови, КТ мягких тканей с контрастированием для определения глубины и распространённости | Неотложная хирургическая санация и антибактериальная терапия |
| Орбитальный целлюлит | Боль при движении глаз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, возможное снижение зрения | КТ или МРТ орбит и околоносовых пазух с контрастированием | Высокий риск перехода инфекции на венозные синусы; требуется срочная консультация офтальмолога и челюстно-лицевого хирурга |
| Тромбоз верхней глазной вены | Обычно односторонний отёк век, хемоз, экзофтальм и застойные явления в орбите | КТ-/МР-венография: расширение верхней глазной вены и нарушение её контрастирования | Признак внутричерепного распространения инфекции, требующий исключения тромбоза кавернозного синуса |
| Септический тромбоз кавернозного синуса | Лихорадка, сильная головная боль, хемоз, экзофтальм, офтальмоплегия, поражение III, IV, V1, V2 и VI нервов, часто двусторонние симптомы | МРТ с венографией или КТ-венография: дефект заполнения, отсутствие кровотока, изменения глазничных вен | Жизнеугрожающее состояние; немедленные внутривенные антибиотики, санация очага и интенсивная терапия |
| Гнойный менингит | Диффузная головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, фотофобия, нарушение сознания | Нейровизуализация по показаниям, затем исследование спинномозговой жидкости при отсутствии противопоказаний | Требует немедленной антибактериальной терапии; может сочетаться с тромбозом синуса |
| Абсцесс головного мозга | Очаговый неврологический дефицит, судороги, прогрессирующая головная боль, признаки внутричерепной гипертензии | МРТ с контрастированием: очаг с кольцевидным накоплением контраста и перифокальным отёком | Интенсивная антибиотикотерапия и решение вопроса о нейрохирургическом дренировании |
Ранние проявления тромбоза кавернозного синуса могут быть неспецифичными, поэтому отсутствие выраженной офтальмоплегии не исключает осложнение. Обычная КТ без оценки венозного кровотока менее чувствительна, чем КТ-венография или МР-венография. Пациент нуждается в госпитализации в стационар с возможностью интенсивного наблюдения и совместного ведения челюстно-лицевым хирургом, инфекционистом, неврологом и офтальмологом. Прогноз существенно зависит от скорости устранения гнойного очага и начала системной терапии.