2) мануальной апраксии
3) регуляторных нарушений
4) зрительной агнозии (+)
Зрительная агнозия — это нарушение узнавания зрительно воспринимаемых объектов и знаков при относительной сохранности остроты зрения, полей зрения и элементарных зрительных функций. Если патологический процесс затрагивает системы анализа графем и целостного восприятия слова, пациент утрачивает возможность распознавать буквы, слоги и слова, что проявляется алексией. Одновременно может нарушаться доступ к зрительным образам букв и их последовательности, необходимым для программирования письма, поэтому возникает аграфия.
Сочетание алексии и аграфии при отсутствии афазии указывает не на первичное расстройство языковой системы, а на нарушение переработки зрительно-графической информации. У пациента могут сохраняться понимание устной речи, спонтанная речь, называние предметов и способность выполнять неречевые действия, тогда как чтение и письмо оказываются недоступными или резко затруднёнными. Наиболее вероятен очаг в задних отделах доминантного полушария — в теменно-височно-затылочной ассоциативной зоне, включая области, участвующие в распознавании графем и интеграции зрительной информации.
Мышечная дистония не объясняет специфический распад чтения и письма, а мануальная апраксия преимущественно нарушает целенаправленные движения кисти и не вызывает расстройства зрительного узнавания букв. Регуляторные нарушения приводят главным образом к дефектам программирования, контроля и произвольной организации деятельности; при этом характерный зрительный компонент алексии отсутствует. Поэтому ведущим механизмом в данном случае является нарушение зрительного гнозиса, то есть зрительного распознавания графических символов.
| Признак | Зрительная агнозия с алексией и аграфией | Афазическая алексия и аграфия | Алексия без аграфии |
|---|---|---|---|
| Элементарное зрение | Острота и поля зрения могут быть относительно сохранны | Обычно сохранны, но дефект определяется нарушением речи | Возможен дефект в левом затылочном отделе или нарушении передачи зрительной информации |
| Распознавание предметов и изображений | Нарушено либо существенно затруднено; характерны ошибки зрительного узнавания | В целом сохранно, если нет сопутствующей агнозии | Обычно сохранно |
| Распознавание букв и слов | Невозможно или резко нарушено из-за распада зрительно-графического анализа | Нарушено вследствие дефекта понимания, называния или языкового анализа | Нарушено преимущественно чтение; письмо относительно сохранено |
| Устная речь и понимание | Существенно сохранны, афазические симптомы отсутствуют | Имеются признаки афазии: нарушения понимания, называния, повторения или связной речи | Обычно сохранны |
| Письмо | Нарушено вследствие утраты зрительных образов графем и контроля письменного знака | Нарушено как языковая функция | Сохранно или значительно лучше чтения; пациент способен писать под диктовку |
| Типичный механизм | Поражение задних зрительных ассоциативных отделов доминантного полушария | Поражение языковых зон доминантного полушария | Поражение левой затылочной коры и/или мозолистого тела с разобщением зрительной информации и языковой системы |
Диагноз уточняют с помощью нейропсихологического исследования: оценивают узнавание предметов, изображений, букв и слов, чтение вслух, письмо под диктовку и копирование, а также понимание устной речи. Важно исключить снижение зрения, полевую зрительную недостаточность, первичную афазию и апраксию кисти. Реабилитация направлена на восстановление зрительно-графических связей, использование сохранных слуховых и кинестетических опор и постепенное формирование компенсаторных стратегий чтения и письма.