2) неречевые очаговые нарушения высших нервных функций
3) когнитивные нарушения
4) социальная и психическая дезадаптации
Правильным является первый вариант, поскольку дисфагия, дисфония, афазия и дизартрия непосредственно затрагивают функции глотания, голоса, речи и языковой коммуникации — основные направления специализированной логопедической реабилитации после инсульта. В современной нейрореабилитации нарушения речи, языка, коммуникации и глотания рассматриваются как самостоятельные функциональные домены, требующие целевой оценки и восстановительного вмешательства. Всемирная организация здравоохранения включает в комплекс реабилитации после инсульта оценку и терапию языка, речи, коммуникации и глотания.
Афазия возникает при поражении корковых и подкорково-корковых языковых сетей, чаще доминантного полушария, и проявляется нарушением понимания или продукции речи, называния, повторения, чтения и письма. Дизартрия обусловлена нарушением моторного программирования и реализации речевых движений вследствие поражения кортико-бульбарных, подкорковых, мозжечковых или стволовых систем; при этом страдают артикуляция, темп, просодика, речевое дыхание и фонация. Дисфония связана преимущественно с нарушением голосообразования и координации дыхательно-фонационного аппарата, а дисфагия — с расстройством нейромышечного контроля одной или нескольких фаз глотания. Именно эти нарушения образуют непосредственную область работы логопеда в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды.
Особое клиническое значение имеет постинсультная дисфагия, поскольку нарушение своевременного и безопасного прохождения пищевого комка может сопровождаться проникновением содержимого в дыхательные пути, аспирацией, недостаточным питанием и обезвоживанием. Поэтому логопедическая оценка включает анализ безопасности и эффективности глотания, а восстановительная программа — подбор компенсаторных приемов, тренировку нарушенных компонентов глотательного акта и рекомендации по способу приема пищи в пределах компетенции специалиста. Когнитивные, неречевые высшие корковые расстройства и психосоциальная дезадаптация также существенно влияют на результат реабилитации, однако обычно требуют комплексного участия невролога, медицинского психолога, эрготерапевта и других специалистов и не являются столь специфичными для логопедического вмешательства, как нарушения глотания и речевой коммуникации.
| Нарушение | Основной патофизиологический уровень | Ключевые диагностические признаки | Задача логопедической реабилитации |
|---|---|---|---|
| Дисфагия | Нарушение центрального контроля и нейромышечной координации глотания | Затруднение формирования или продвижения пищевого комка, кашель при еде, изменение голоса после глотка, остатки пищи; возможна немая аспирация | Оценка безопасности глотания, восстановительные и компенсаторные техники, профилактика аспирационных осложнений |
| Афазия | Поражение языковой сети преимущественно доминантного полушария | Расстройства называния, понимания обращенной речи, спонтанной речи, повторения, чтения или письма | Восстановление языковых функций и функциональной коммуникации |
| Дизартрия | Поражение центральных моторных систем, обеспечивающих речевую моторику | Нечеткость артикуляции, изменения темпа, ритма, просодики, громкости и речевого дыхания при относительно сохранной языковой системе | Коррекция артикуляции, дыхательно-фонационной координации, темпа и разборчивости речи |
| Дисфония | Нарушение центральной регуляции голосообразования и координации фонации | Осиплость, слабость или нестабильность голоса, изменение громкости и качества фонации | Оптимизация голосообразования и дыхательно-фонационной координации с учетом причины нарушения |
| Когнитивные нарушения | Поражение сетей внимания, памяти, исполнительных и других когнитивных функций | Снижение внимания, памяти, планирования, контроля деятельности | Учитываются при построении занятий; при выраженном дефиците требуется мультидисциплинарная когнитивная реабилитация |
| Неречевые нарушения высших функций | Очаговое поражение ассоциативных корковых сетей | Апраксия, агнозия, пространственные нарушения, неглект и другие расстройства | Могут осложнять речевую терапию, но требуют участия специалистов соответствующего профиля |
| Психосоциальная дезадаптация | Вторичные эмоциональные и социальные последствия инсульта | Ограничение участия, социальной активности, тревожные или депрессивные проявления | Коммуникативная реабилитация способствует социальной интеграции, однако ведение проблемы является командным |
При планировании помощи после инсульта важно различать собственно языковое нарушение при афазии и моторное речевое нарушение при дизартрии: их механизмы и методы терапии различаются, хотя у одного пациента они могут сочетаться. Расстройства глотания требуют раннего выявления, поскольку их последствия выходят за пределы коммуникативной функции и непосредственно связаны с соматической безопасностью пациента. Логопедическая реабилитация должна быть индивидуализированной и встроенной в общую программу нейрореабилитации с учетом тяжести инсульта, когнитивного статуса и способности пациента участвовать в занятиях. Такой подход соответствует современному принципу восстановления не только отдельных функций, но также активности, самостоятельности и участия пациента в повседневной жизни.