2) цефалоспорина I-II поколения внутримышечно
3) бензилпенициллина внутримышечно (+)
4) амоксициллина+клавулановой кислоты внутривенно
При подтвержденном или высоко вероятном стрептококковом остром тонзиллофарингите препаратом выбора остаются пенициллины, поскольку Streptococcus pyogenes сохраняет высокую чувствительность к β-лактамам. Бензилпенициллин подавляет синтез пептидогликана клеточной стенки бактерии, вызывая ее гибель. Узкий спектр действия позволяет эффективно эрадицировать β-гемолитический стрептококк группы А без неоправданного расширения антибактериального воздействия.
Внутримышечное введение бензилпенициллина является альтернативой курсу пероральной терапии при сомнениях в приверженности пациента: препарат вводится медицинским работником, что исключает пропуски доз и преждевременную отмену лечения. Поддержание эффективной концентрации антибиотика обеспечивает эрадикацию возбудителя, снижает риск гнойных осложнений и имеет значение для профилактики острой ревматической лихорадки. Выбор внутривенного пути при неосложненном тонзиллофарингите не обоснован, поскольку он не повышает эффективность лечения, но увеличивает инвазивность и риски.
Назначение антибиотика должно опираться на клиническую вероятность БГСА-инфекции и, по возможности, результат экспресс-теста на антиген стрептококка или культурального исследования. Признаки вирусной инфекции — кашель, ринорея, конъюнктивит, осиплость — делают стрептококковую этиологию менее вероятной и не являются основанием для антибактериальной терапии.
| Критерий или подход | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Этиологический ориентир | БГСА: внезапная боль в горле, лихорадка, налеты или экссудат на миндалинах, болезненная передняя шейная лимфаденопатия, отсутствие кашля | Повышает вероятность стрептококкового тонзиллофарингита; клинические признаки оцениваются совокупно |
| Признаки вирусной инфекции | Кашель, ринорея, конъюнктивит, диарея, выраженная осиплость | Снижают вероятность БГСА и обычно не требуют антибактериального лечения |
| Подтверждение БГСА | Положительный экспресс-тест на антиген или выявление возбудителя при микробиологическом исследовании мазка из ротоглотки | Обосновывает назначение пенициллина при отсутствии противопоказаний |
| Пероральная терапия | Пенициллин или амоксициллин курсом, предусмотренным клиническими рекомендациями | Предпочтительна при надежном соблюдении режима лечения и отсутствии нарушений всасывания |
| Внутримышечный бензилпенициллин | Парентеральная альтернатива при сомнительной приверженности к приему таблеток | Обеспечивает контролируемое введение и поддержание бактерицидной концентрации препарата |
| Цефалоспорины | Могут рассматриваться в отдельных клинических ситуациях, но не являются необходимой заменой пенициллину при чувствительном БГСА | Более широкий спектр не дает преимуществ при типичной стрептококковой инфекции |
| Линкозамиды и амоксициллин/клавуланат | Не являются рутинной альтернативой при отсутствии особых показаний; внутривенный путь обычно не требуется | Применение ограничивается аллергией, осложненным течением или иной обоснованной клинической причиной |
Таким образом, внутримышечный бензилпенициллин сочетает этиологическую обоснованность пенициллиновой терапии с контролем выполнения лечения. Его применение особенно важно, когда пероральный десятидневный курс может быть нарушен. При анафилаксии или другой документированной тяжелой аллергии на β-лактамы необходима альтернативная схема с учетом локальной устойчивости и клинических рекомендаций.