2) заглоточного пространства
3) дна полости рта (+)
4) претрахеального протранства
Ангина Людвига — это быстро распространяющееся двустороннее флегмонозное воспаление клетчаточных пространств дна полости рта, прежде всего поднижнечелюстного, а также подъязычного и подподбородочного. Заболевание чаще имеет одонтогенное происхождение и связано с инфекцией корней вторых и третьих нижних моляров, расположенных ниже челюстно-подъязычной линии. Термин ангина является историческим: процесс не относится к острому тонзиллиту.
В основе патогенеза лежит распространение инфекции по фасциальным пространствам без четкой капсулы, поэтому воспаление обычно носит диффузный характер и на ранних этапах может протекать без сформированной полости абсцесса. Характерны плотный болезненный отек дна полости рта и подчелюстной области, приподнимание и смещение языка кверху и кзади, дисфагия, слюнотечение, тризм и затруднение речи; формируется типичная деревянистая инфильтрация шеи. Наиболее опасное осложнение — быстро прогрессирующая обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека языка и надгортанно-гортанных структур.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически, а компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием помогает определить распространенность воспаления, наличие газа или абсцедирования и вовлечение глубоких пространств шеи. Лечение начинают с обеспечения проходимости дыхательных путей, раннего внутривенного назначения антибиотиков широкого спектра с учетом анаэробной флоры и устранения одонтогенного очага; при абсцедировании или отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняют хирургическое дренирование. Заглоточный и претрахеальный процессы имеют иные анатомические центры и потому не соответствуют классическому определению ангин<ы> Людвига.
| Состояние | Основная локализация | Типичные признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Ангина Людвига | Дно полости рта: поднижнечелюстное, подъязычное и подподбородочное пространства | Двусторонняя плотная инфильтрация, подъем языка, слюнотечение, дисфагия, угроза обструкции дыхательных путей | Диффузный целлюлит/флегмона без обязательной четко отграниченной полости абсцесса |
| Заглоточный абсцесс | Заглоточное пространство между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией | Лихорадка, боль при глотании, ригидность шеи, выбухание задней стенки глотки, особенно у детей | На КТ — жидкостное образование или расширение заглоточного пространства |
| Парафарингеальный абсцесс | Окологлоточное пространство | Односторонняя боль в горле, тризм, смещение боковой стенки глотки и небной миндалины | Локальный инфильтрат латеральнее глотки, возможное вовлечение сосудисто-нервного пучка |
| Претрахеальная флегмона | Клетчатка кпереди от трахеи и висцерального отдела шеи | Передний отек шеи, болезненность в проекции трахеи, признаки распространения в средостение | Воспалительные изменения по ходу претрахеального пространства на КТ |
| Одонтогенный абсцесс | Ограниченная область вокруг причинного зуба или альвеолярного отростка | Локальная зубная боль, флюктуация, гиперемия, обычно односторонний отек | Сформированная гнойная полость, связанная с конкретным зубом |
| Острый эпиглоттит | Надгортанник и надскладочный отдел гортани | Резкая боль в горле, дисфагия, слюнотечение, инспираторная одышка, вынужденное положение сидя | Отсутствие выраженной инфильтрации дна полости рта; диагноз подтверждают эндоскопически с осторожностью |
Клиническая значимость заболевания определяется не только инфекционным процессом, но и риском стремительного нарушения дыхания. Манипуляции в полости рта и попытки интубации могут быть технически сложными из-за отека и тризма, поэтому обеспечение дыхательных путей проводят заранее, предпочтительно в условиях специализированной помощи. Наблюдение должно включать оценку дыхания, сатурации, степени отека и распространения воспаления. При подозрении на ангину Людвига требуется неотложная госпитализация.