2) 5-10 (+)
3) 70-80
4) 10-15
Носовые кровотечения классифицируют на передние и задние в зависимости от уровня повреждения сосудистого русла. Задняя локализация встречается примерно в 5–10% случаев, поэтому отмеченный вариант является правильным. Подавляющее большинство эпизодов имеет передний источник, чаще в области сосудистого сплетения Киссельбаха на передненижней части перегородки носа.
Заднее кровотечение обычно возникает из ветвей клиновидно-нёбной артерии в задних отделах боковой стенки носа и перегородки; дополнительное значение имеет венозное сплетение Вудраффа. Оно чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза, нарушений гемостаза или приёма антикоагулянтов. Кровь стекает через хоаны в носоглотку и ротоглотку, поэтому наружное истечение может быть небольшим, несмотря на значительную кровопотерю.
Диагностическими признаками задней локализации считают отсутствие видимого источника при передней риноскопии, постоянное поступление крови по задней стенке глотки, кровотечение из обеих половин носа или из носоглотки. Для уточнения источника используют эндоскопическое исследование после стабилизации состояния пациента. Лечение нередко требует задней тампонады, эндоскопической коагуляции или перевязки клиновидно-нёбной артерии; при неэффективности эндоскопического метода возможна эндоваскулярная эмболизация.
| Признак | Переднее кровотечение | Заднее кровотечение |
|---|---|---|
| Частота | Около 90–95% случаев | Около 5–10% случаев |
| Типичный сосудистый источник | Сплетение Киссельбаха, передние ветви перегородочных артерий | Ветви клиновидно-нёбной артерии, задние отделы носовой полости, сплетение Вудраффа |
| Кровоток | Преимущественно наружу через ноздрю | Преимущественно в носоглотку и ротоглотку через хоаны |
| Типичный контингент | Дети и молодые взрослые; нередко травма или сухость слизистой | Пожилые пациенты с гипертензией, атеросклерозом или коагулопатией |
| Передняя риноскопия | Источник часто хорошо визуализируется | Источник обычно не определяется |
| Клиническая тяжесть | Чаще ограниченная кровопотеря | Нередко массивное или продолжающееся кровотечение с риском гемодинамической нестабильности |
| Основной подход | Прижигание, местная гемостатическая терапия или передняя тампонада | Эндоскопическая остановка, задняя тампонада, при необходимости перевязка или эмболизация сосуда |
Небольшая доля задних кровотечений не отражает их клиническую значимость: они протекают тяжелее и чаще требуют госпитализации. При подозрении на задний источник необходимо одновременно оценить проходимость дыхательных путей, гемодинамику и объём кровопотери. Артериальное давление и показатели гемостаза корректируют параллельно с локальной остановкой кровотечения. Длительная или неэффективная тампонада является показанием к срочному эндоскопическому лечению.