2) складками слизистой оболочки
3) косыми и поперечными волокнами верхнего сжимателя глотки
4) косыми и поперечными волокнами нижнего сжимателя глотки (+)
Нижний сжиматель глотки состоит из щитоглоточной части с косым направлением волокон и перстнеглоточной части с преимущественно поперечным направлением. Между ними располагается задний участок относительной мышечной слабости — треугольник Киллиана. При нарушении расслабления перстнеглоточной мышцы во время глотания и повышении внутрипросветного давления слизистая и подслизистая оболочки выпячиваются через этот дефект. Так формируется дивертикул Ценкера — задний гипофарингеальный псевдодивертикул, не содержащий полноценного мышечного слоя.
Типичными проявлениями являются прогрессирующая дисфагия, регургитация ранее принятой пищи, неприятный запах изо рта, кашель и поперхивание, особенно в ночное время, а при крупных образованиях — потеря массы тела и аспирационные осложнения. Основным методом диагностики служит рентгеноскопия глотки и пищевода с водорастворимым или бариевым контрастом: выявляются мешковидное выпячивание задней стенки, его шейка, задержка контраста и возможный заброс содержимого в дыхательные пути. Эндоскопическое исследование применяют для оценки слизистой и исключения опухолевого процесса, соблюдая осторожность из-за риска попадания инструмента в дивертикул.
| Признак | Дивертикул Ценкера | Дивертикул Киллиана—Джеймисона | Дивертикул Лаймера—Хакермана |
|---|---|---|---|
| Локализация | Задняя стенка на границе глотки и пищевода, выше перстнеглоточной мышцы | Переднебоковая стенка, ниже перстнеглоточной мышцы | Задняя срединная стенка ниже перстнеглоточной мышцы |
| Зона мышечного дефекта | Треугольник Киллиана между косыми и поперечными волокнами нижнего сжимателя | Щель Киллиана—Джеймисона между перстнеглоточной и продольными мышечными волокнами пищевода | Треугольник Лаймера—Хакермана между перстнеглоточной и продольной мышцами пищевода |
| Тип выпячивания | Пульсионный псевдодивертикул: мышечный слой отсутствует | Обычно истинный или смешанный дивертикул, встречается значительно реже | Редкий задний дивертикул, чаще рассматривается как слабость мышечного слоя в зоне перехода |
| Основные симптомы | Дисфагия, регургитация, гнилостный запах, кашель, аспирация | Дисфагия и ощущение инородного тела; симптомы обычно менее выражены | Чаще бессимптомное течение или неспецифическая дисфагия |
| Рентгенологический признак | Контраст заполняет задний мешок выше верхнего пищеводного сфинктера | Контрастное выпячивание располагается латерально и ниже перстнеглоточной мышцы | Заднее срединное выпячивание ниже уровня верхнего пищеводного сфинктера |
| Принцип лечения | Эндоскопическая септотомия или дивертикулотомия с миотомией; при крупных образованиях — открытая операция | Тактика определяется размером и близостью возвратного гортанного нерва; возможно хирургическое иссечение | При симптомном течении — хирургическое удаление или реконструктивное вмешательство |
Формирование дивертикула Ценкера связано не только с анатомической слабостью, но и с функциональной обструкцией верхнего пищеводного сфинктера. Поэтому устранение одного лишь мешка без рассечения дисфункциональной перстнеглоточной мышцы повышает риск рецидива. При выборе метода лечения учитывают размер дивертикула, выраженность аспирации, общее состояние пациента и опыт хирургической команды. Длительное существование дивертикула требует оценки слизистой, поскольку хронический застой пищи поддерживает воспаление и крайне редко может сочетаться с неопластическими изменениями.