2) эндоназальной эндоскопической этмоидотомии с вскрытием абсцесса орбиты (+)
3) консервативной терапии
4) орбитотомии
При гнойном этмоидите инфекция может распространяться в орбиту через тонкую или врождённо дегисцентную lamina papyracea, формируя субпериостальный либо внутриглазничный гнойник. Наличие сформированной полости с гноем требует не только антибактериальной терапии, но и хирургического устранения очага инфекции и декомпрессии орбиты. Диагноз уточняют по данным компьютерной томографии околоносовых пазух и орбит с контрастированием: выявляют затемнение клеток решётчатого лабиринта, дефект или истончение медиальной стенки орбиты и локальное скопление жидкости с периферическим усилением.
Эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия позволяет вскрыть поражённые клетки решётчатого лабиринта, удалить гнойно-некротические ткани и обеспечить дренирование абсцесса через медиальную стенку орбиты. Такой доступ одновременно устраняет первичный риногенный очаг и снижает внутриорбитальное давление, не требуя наружного разреза и травматичного отслаивания мягких тканей. По сравнению с экстраназальной операцией он лучше сохраняет анатомию, уменьшает риск косметического дефекта и обеспечивает визуальный контроль зоны вмешательства.
Консервативное лечение допустимо преимущественно при пресептальном воспалении или орбитальном целлюлите без сформированного абсцесса, при стабильном зрении и отсутствии признаков компрессии зрительного нерва. При ухудшении зрения, нарушении цветоощущения, относительном афферентном зрачковом дефекте, выраженном экзофтальме, офтальмоплегии или подтверждённом гнойнике показано срочное хирургическое дренирование. Наружная орбитотомия сохраняет значение при латеральной или глубокой внутриглазничной локализации, недоступной для эндоназального подхода, а также при неэффективности первичного дренирования.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Пресептальный целлюлит | Отёк век без экзофтальма, офтальмоплегии и нарушения зрения; на КТ нет ретробульбарного скопления | Системная антибактериальная терапия, наблюдение, лечение синусита | Сформированная полость, требующая дренирования, отсутствует |
| Орбитальный целлюлит | Боль при движении глаз, хемоз, ограничение подвижности; инфильтрация тканей без чёткой абсцедирующей полости | Внутривенные антибиотики, динамическая оценка зрения и КТ-контроль | При отсутствии абсцесса возможно консервативное ведение, но требуется готовность к операции |
| Медиальный субпериостальный абсцесс | Скопление гноя вдоль lamina papyracea, медиальный экзофтальм, смещение глазного яблока кнаружи | Эндоскопическое эндоназальное дренирование с этмоидотомией | Через естественные носовые пути устраняются синусогенный очаг и сообщение с орбитой |
| Внутриорбитальный абсцесс при этмоидите | Ограниченная полость на КТ, выраженный экзофтальм, офтальмоплегия, угроза зрению | Срочное хирургическое вскрытие и дренирование, обычно эндоназально при медиальной локализации | Необходимо быстро ликвидировать гнойник и декомпрессировать орбиту |
| Экстраназальная этмоидотомия | Наружный доступ к решётчатому лабиринту и медиальной стенке орбиты | Резервный вариант при невозможности эндоскопического доступа | Более травматична, связана с риском рубца и повреждения мягких тканей |
| Латеральный или глубокий интрокональный абсцесс | Коллекция расположена вне зоны безопасного медиального эндоназального доступа | Наружная или комбинированная орбитотомия | Выбор определяется анатомической локализацией и безопасностью дренирования |
Хирургическое лечение проводят на фоне системной антибактериальной терапии с покрытием аэробной и анаэробной флоры, а материал из абсцесса направляют на микробиологическое исследование. До и после вмешательства необходимы совместное наблюдение оториноларинголога и офтальмолога, контроль остроты зрения, зрачковых реакций и подвижности глазного яблока. Эндоназальный эндоскопический доступ является методом выбора прежде всего при медиальном риногенном абсцессе, связанном с поражением решётчатого лабиринта.