2) дифтерийных пленок (+)
3) рубцовой деформации
4) воспалительного отека и инфильтрата
Истинный круп — это ларингеальная форма дифтерии, при которой стеноз формируется преимущественно из-за плотных фибринозных膜ок на слизистой оболочке гортани, а также сопутствующего отёка и воспалительной инфильтрации. Дифтерийные плёнки прочно связаны с подлежащими тканями, поэтому их травматичное удаление может вызвать кровоточивость и усилить обструкцию. Наиболее характерны постепенное нарастание осиплости вплоть до афонии, грубый лающий кашель, инспираторный стридор и прогрессирующее затруднение дыхания.
Отёк и инфильтрат без образования специфических фибринозных плёнок типичны для ложного крупа — острого стенозирующего ларинготрахеита, чаще вирусной этиологии. Опухолевый процесс и рубцовая деформация вызывают обычно хронический, постепенно прогрессирующий стеноз и не относятся к крупу. Диагноз ларингеальной дифтерии основывается на клинической картине, выявлении плёнок при осторожной ларингоскопии и подтверждении токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae бактериологическим или молекулярно-биологическим методом.
Подозрение на истинный круп требует немедленной изоляции пациента, оценки проходимости дыхательных путей и начала специфической терапии, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Основу лечения составляют противодифтерийная антитоксическая сыворотка и антибиотикотерапия; при нарастающей дыхательной недостаточности необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей и лечение в условиях стационара.
| Критерий | Истинный круп | Ложный круп | Другие стенозы гортани |
|---|---|---|---|
| Основная причина | Ларингеальная дифтерия, инфекция токсигенным C. diphtheriae | Острый вирусный стенозирующий ларинготрахеит | Опухоль, рубцовая деформация, травма, интубационное повреждение |
| Механизм обструкции | Плотные фибринозные плёнки в сочетании с отёком и инфильтрацией слизистой | Выраженный отёк подскладочного пространства и воспалительная инфильтрация без истинных плёнок | Механическое сужение просвета опухолью или фиксированная рубцовая деформация |
| Начало и течение | Постепенное, часто прогрессирующее; возможно распространение процесса сверху вниз | Острое, нередко ночью, с вариабельной выраженностью симптомов | Чаще длительное и постепенно нарастающее |
| Характерные симптомы | Осиплость, афония, грубый кашель, инспираторный стридор, признаки интоксикации | Лающий кашель, осиплость, стридор; интоксикация обычно умеренная | Стойкая осиплость и хроническая одышка, без типичного приступообразного крупозного синдрома |
| Эндоскопическая картина | Серо-белые плёнки, плотно фиксированные к слизистой; попытка удаления может вызвать кровотечение | Диффузная гиперемия и отёк, особенно в подскладочном отделе; плёнок нет | Опухолевое образование или рубцовое сужение с относительно стабильной анатомической деформацией |
| Ключевой принцип лечения | Немедленное введение противодифтерийного антитоксина, антибиотики, изоляция и контроль дыхательных путей | Системные глюкокортикостероиды, ингаляционный адреналин при выраженном стенозе, респираторная поддержка | Этиотропное лечение: удаление опухоли, эндоскопическая дилатация или реконструктивная коррекция рубца |
Таким образом, определяющим признаком истинного крупа является дифтерийное поражение гортани с формированием фибринозных плёнок. Тяжесть состояния оценивают прежде всего по степени нарушения дыхания, выраженности стридора, втяжению уступчивых мест грудной клетки и признакам гипоксии. Осмотр гортани проводят максимально бережно, поскольку манипуляции могут усилить отёк и спровоцировать обтурацию дыхательных путей.